Кто о чем, а мы снова о слове из трех букв. FDA.
Разумеется, лекарства – это такие штуки, посредством которых злобные, коварные, алчные (вставьте нужное, если вам не нравятся мои эпитеты) фармакологические компании нас травят, и на нас при этом наживаются. Без лекарств мы жили бы, как библейские Праотцы, лет по девятьсот. Или, все же, дела не обстоят не совсем так? И кто стоит на страже нашего здоровья?
FDA, она же Food and Drug Administration, это американская правительственная организация, подчиненная непосредственно министру здравоохранения. И занимается она контролем за качеством лекарств. А также пищевых продуктов, косметики и некоторых других товаров. Разумеется, в каждой стране есть свои инстанции, чья цель аналогична – разрешать или не разрешать использование новых лекарств, но возможности FDA делают ее чем-то вроде Гулливера в стране лилипутов по сравнению с любым почти аналогичным учреждением. Вопреки мнению некоторых альтернативно одаренных личностей FDA неподкупен и не прогибается перед Большой Фармой или перед правительством. В большинстве ситуаций, относящихся к разрешению или запрещению лекарств FDA находится впереди планеты всей, хотя есть прецеденты. Но о них в другой раз и это будет обязательно.
Сначала немного истории.
И история была трагической, поскольку поначалу никто особо не заботился о том, чтобы лекарства хоть как-то проверяли перед тем, как они попадают на полки аптек. Поэтому по незнанию, недобросовестности или просто потому, что производителям на это было наплевать, нормальные работающие препараты соседствовали с бесполезными или откровенно вредными. Кому интересно, поищите мой текст про двух Рузвельтов, одно массовое отравление и слово из трех букв.
Если очень коротко, то после нескольких скандалов с недобросовестными производителями, с жертвами, которых можно было избежать, будь эти производители должным образом проконтролированы, и появилась FDA. Формально первый закон о регуляции в этой области был подписан в 1906-м, но в нынешней своей ипостаси FDA существует с 1962-го*
Итак, что же происходит, когда кто-нибудь хочет принести на американский рынок новое лекарство. И что такое “новое лекарство”? Если я открою заводик по производству свечей с вольтареном, будет это лекарство новым? Ведь вольтарен давно изучен и в любой аптеке есть.
В таблетке, свечке, или в ампуле, в которых находится нужное нам лекарство, есть и другие химические вещества. Растворители. Стабилизаторы. Красители. Наполнители. Мало ли. Для человека, далекого от медицины, фармакологии или химии эти слова не всегда наполнены смыслом. Но что будет, если в качестве растворителя производитель использовал для лекарства яд? Если краситель, благодаря которому моя таблетка становится ярко-красной и ни на что не похожей канцероген? И множество других “если”.
А еще наверняка вы сталкивались с такой штукой: приходите в аптеку, просите вашу обычную таблетку. Аптекарь говорит, что вот этой конкретно нет, но есть тот же самый препарат другой фирмы и вам не о чем беспокоиться, поскольку в обоих один и тот же активный ингредиент. И вы берете старую новую таблетку и… опаньки. Она не работает так же хорошо, как “родная”. Я не хочу катить бочку на генерику, встречали это слово, верно? В большинстве случаев она прекрасно работает. Но иногда те самые незаметные вроде компоненты или чуть-чуть иная структура молекулы играют роль. Где там у нас прячется дьявол?
Так вот новым с точки зрения FDA является не только новое химически лекарство, то есть, новая молекула, но и новая таблетка со старыми ингредиентами даже, если активный препарат тот же, а еще если давно известное средство используется по новым показаниям. Во всех этих ситуациях препарат требует проверки. Но, разумеется, новая молекула и подозрений вызывает всегда больше и проверки для нее зловреднее.
Что ж, давайте возьмем эту молекулу и вначале проверим ее на компьютере. Покрутим со всех сторон. Прикинем, что она может сделать внутри организма, благо, знаний на эту тему много. Может, она потенциально токсична. Может, не будет усваиваться. Может, она наряду с тем эффектом, что нам нужен, будет вызывать другой, вредный. И на этой стадии большинство молекул летят в мусорную урну.
Но наша молекула проходит с честью этот этап, и мы докладываем о ней в FDA, а потом бежим вприпрыжку испытать ее на животных и на культурах клеток.
Культура клеток – это такая действительно чудесная технология, которая позволяет клеткам животного или человека очень долго, годами, существовать вне организма, в особых условиях в лаборатории. Некоторые культуры настолько устойчивы, что их можно без вреда пересылать по почте. Фактически, линия клеток это такой тупиковый вариант бессмертия, поскольку жить в лаборатории клетки могут бесконечно долго, только кому надо, жить вечно без мозгов. Хотя, вру. Некоторым подошло бы.
Первую линию клеток получили из раковой опухоли пациентки по имени Генриетта Лакс. Получили без ее согласия, и по этому поводу в свое время были большие судебные разборки, которые закончились таким же большим пшиком. Называется эта линия HeLa по имени Генриетты и используется до сих пор.
Само по себе получение культуры клеток, кстати, было просто прорывным шагом в биологических исследованиях и ученые, которые впервые научились выращивать в них вирус полиомиелита получили Нобелевскую премию в 1966-м. А сегодня на линиях клеток проводятся самые разные исследования, в том числе на них испытывают самые разные препараты, чтобы убедиться, что они не токсичны. Скажем, что наша молекула – нет.
Но мы параллельно приступили к испытаниям на животных. Цель та же: понять, насколько наша молекула может быть опасна для живых организмов. Эти проверки – очень грубая, но важная попытка приблизиться к пониманию того, что будет в человеческом организме. Биологи и медики знают, что между нами и мышками, крысками и даже приматами часто существует огромная разница в плане физиологии, метаболизма, рецепторов и прочих важных параметров. И у братьев наших меньших лекарство может действовать иначе, требовать иных доз или быть токсичным для них, но не для нас. Пусть меня поправят ветеринары, если они это читают, но обычный парацетамол может быть смертельно опасен для котов. А ибупрофен – для собак. Поэтому на животных мы можем очень приблизительно оценить потенциальный вред. И этот этап важен, невозможно, к сожалению, обойтись без него. Когда препарат оказывается токсичным для животных, как минимум, следует задуматься о том, можно ли его пихать в человеческий организм.
Я предполагаю, что найдутся люди, которым захочется сказать, что это гадко – убивать животных ради наших низменных целей. К сожалению сегодня заменить эксперименты на животных нечем. А без них нельзя. И, да, это – зло. Но зло пока что неизбежное. И предотвращающее гораздо большее зло.
Но вот мы установили, что наша молекула на животных и на культуры клеток действует правильно и никаких токсичных эффектов за ней не наблюдается. Что дальше? Можно испытывать на теще?
Не сразу. Дальше мы несем все материалы исследований в FDA и получаем разрешение начать эксперименты на людях. Всего есть три фазы проверок. И это такой вариант хождения по мукам, точнее, хождения в FDA потому, что на каждый следующий шаг надо получить их “о’кей”.
Первая фаза – небольшая группа здоровых добровольцев. Они получают будущее лекарство в той примерно дозировке, которая, как ожидается, будет использоваться для лечения. Если при этом никаких побочных эффектов не выявляется, результат несут в FDA, получают разрешение и переходят ко второй фазе.
Теперь экспериментальный препарат получает относительно небольшая группа пациентов с “нужной” болезнью. От сотни до нескольких сот. Если все окей, и вторая фаза благополучно пройдена, снова берем разрешение в FDA и, если оно получено, можно двигаться дальше.
Третья фаза похожа на вторую, только количество испытуемых в ней существенно больше и исчисляется тысячами. Иногда разработчики расширяют исследования третьей фазы на другие болезни или другие возрастные группы. Например, в первый раз препарат испытывается на людях в возрасте от 18 до 60 лет, а при повторном исследовании третьей фазы проверяют его на детях или на людях старшего возраста.
Все три фазы производятся на застрахованных и проверяемых постоянно добровольцах, после разрешения специальной комиссии, цель которой быть сторожевым псом на страже здоровья этих самых добровольцев и так называемым двойным слепым методом. То есть, испытуемые делятся на две группы, контрольную и опытную и те, кто находится в контрольной, получают пустышку. Плацебо. Ни они, ни исследователи во время испытаний не знают, кто находится в контроле, а кто – в экспериментальной группе, эти данные вскрываются потом, после окончания проверки и, таким образом, нивелируется субъективное влияние наших желаний и ощущений на результат. Иногда к двум описанным группам добавляется третья: уже известное лекарство, используемое по тем же показаниям, что наша молекула. Потому, что так можно сравнить, что из них эффективнее и безопаснее.
Ура. Третья фаза, как и две первые, пройдены благополучно и мы хотим сделать нашу молекулу лекарством, которое можно назначать людям. Вот тут снова включается такая штука, как FDA в Штатах или аналогичная организация, в каждой стране – своя и решает, можно или нельзя. Я уже писал раньше про такое лекарство, талидомид, из-за которого в Европе рождались дети с отсутствием конечностей, а в США – нет. Потому, что FDA сочло его опасным, недостаточно проверенным и не дала добро.
Думаете, на этом все? Отнюдь.
Ибо мы не учли один важный закон, который называется законом больших чисел. Я не большой специалист в статистике, но попробую объяснить это так. Если встречается какое-то относительно редкое осложнение, нужно набрать достаточно много материала, чтобы его отловить. Много материала – это дать многим пациентам на протяжении долгого времени. Поэтому никакими доклиническими исследованиями такое не достигается. И поэтому организации типа FDA продолжают следить за публикациями по теме даже после того, как разрешают препарат к использованию.
Иногда, довольно редко, таким образом всплывают не выявившиеся в ходе доклинических испытаний проблемы. Например, существовал когда-то такой очень эффективный противовоспалительный и обезболивающий препарат – Vioxx. Лекарство было действительно замечательным, но вызывало при длительном употреблении повышенный риск сердечного приступа. Если мне не изменяет память, речь шла об употреблении Vioxx дольше полутора лет и можно было бы просто ограничить его прием по времени, но дело дошло до судов, фирма-изготовитель уплатила чуть меньше пяти миллиардов долларов компенсаций и не самый плохой препарат улетел в мусорную корзину.
На моей памяти FDA не только убрала это единичное лекарство (а ведь я не отслеживаю весь рынок), но и периодически вводит очень жесткие ограничения на использование определенных препаратов в определенных формах или по определенным показаниям, если поступает соответствующая информация.
А теперь, под занавес, немного цифр. В среднем из примерно 4000 молекул, которые отчаянно хотят стать лекарствами, 5 добираются до первой фазы, то есть, до испытаний на здоровых добровольцах, и только одно из этих пяти – до полок аптек. И стоит этот процесс около миллиарда долларов.
Прикиньте, на что можно еще потратить миллиард.
© Юрий Супоницкий
#Анестезиоблог
* после принятия поправки Кефаувера-Харриса к закону о продуктах питания.
А картинка принадлежит Julie Viken. И позаимствована на pexels.com
