Помните такой анекдот: мальчик спрашивает папу, почему это в Библии и Авраам еврей, и Моисей еврей, и Давид еврей. А отец ему отвечает: “Время, сынок, было такое. Все были евреями”.
Как только пришла к нам в гости корона, все стали вирусологами. В крайнем случае – микробиологами. Крутых специалистов по инфекционным болезням и эпидемиологов никто слушать не хотел, ими каждый второй в сети был. И все со знанием дела анализировали “медицинские статьи”.
Этот текст будет предисловием к другому. В котором мы поговорим об одном очень очень очень большом исследовании, посвященном побочным эффектам от прививок против коронавируса.
А сегодня просто про то, как научиться правильно читать “медицинские статьи”. На самом деле это довольно несложно. Надо отучиться шесть лет в институте, много читать, потом проработать по специальности еще лет десять-двенадцать, продолжать читать и думать над тем, что читаешь. И тогда есть некоторый шанс, что большинство статей вы будете понимать.
Это не зазнайство. Это реальность. Чинить машину гораздо проще, чем чинить человека. Есть умельцы поменять масло или свечи или тормозные колодки у себя дома. Сколько их? Тысячная процента? А из этой тысячной сколько могут отладить какую-нибудь электронную фигнюшку внутри БМВ пятой серии? То-то.
Это не снобизм. Ваш покорный слуга долго учился. Но и он четко понимает, что не во всех областях медицины его эрудиции хватает, чтобы легко анализировать любые статьи. И не любые тоже. И название этого текста – обман. Научить вас читать медицинские статьи я не могу. Я могу только объяснить, как примерно оно работает, но все равно останутся нюансы, которые от неспециалиста ускользнут. Все равно. Давайте попробуем.
Итак, все медицинские статьи … ну вы в курсе, что они публикуются в журналах или на сайтах. И сайты или журналы в медицине, как в любой другой науке, читаются и на них ссылаются. Отсюда умные люди разработали умные индексы вроде индекса цитирования, или импакт-фактора, которые как бы говорят нам, насколько научное сообщество интересуется тем, что написано в этом журнале. Есть несколько разновидностей индексов, все они не лишены недостатков, но, в принципе, общая тенденция понятна: чем выше индекс цитирования, или импакт-фактор, тем более значим для профессионалов журнал. Поэтому такие издания, как “Ланцет” или “Британский медицинский журнал” считаются более важными, чем “Лечебное дело Кызыл-Орды”. И, соответственно, статья, опубликованная в “New England Journal of Medicine” будет более весомой, чем работа из “Кубанского научного медицинского вестника”. Хотя за державу обидно.
У всяких таких индексов цитирования есть свои недостатки. Например, один солидный журнал напечатал совершенно “серьезное” исследование, сравнивающее шансы на выживание при прыжке из самолета с парашютом или без парашюта. Обе группы показали стопроцентное выживание, правда самолет стоял на земле и высота прыжка равнялась одному метру. Вывод был такой: парашют не увеличивает шансы выжить в опытной группе по сравнению с контрольной. Понятно, что это шутка. Понятно, что научная ценность ее равна нулю. Но цитировать ее будут. Из-за абсурдности. И индекс будет пристойный.
Теперь перенесемся на сто лет назад в книгу “Собачье сердце” и посмотрим на профессора Преображенского. Который, без сомнений, светило науки и изрекает реально мудрые вещи через слово. “В те времена далекие, сейчас почти былинные” слово профессора с мировым именем имело вес железобетона и перебить его можно было только словом другого профессора. Однако много воды утекло и мнение профессора имеет значение, но совсем не такое. Мы, доктора, занялись тем, что называется “доказательная медицина” и авторитетные точки зрения обладают ценностью весьма ограниченной. Нет, разумеется, в тех ситуациях, когда прибегнуть к доказательной медицине по той или иной причине невозможно, мы продолжаем прислушиваться к авторитетам. Но тогда и только тогда. И “Профессор Преображенский считает, что лучшее средство от синусита – полоскание носовых пазух раствором поваренной соли” уступает в значимости “Двойное слепое исследование эффективности полоскания носовых пазух раствором поваренной соли подтвердило …”
Итак, какие бывают статьи, если не считать писем в редакции журналов, где условные профессора Преображенские высказывают свое мнение по любым вопросам. Такое, разумеется, есть, это иногда бывает очень разумно и очень важно, но это остается мнением одного человека. Основанным на каких-то фактах или на его предположениях.
Мы оставим в стороне два типа статей, о которых по разным причинам я говорить не буду.
Первый – это исследования на клетках и зверюшках. Однозначно и бесспорно, что они важны и полезны. Иначе бы их не делали. Но не все, что можно безопасно для человека впихнуть в крысу или в летучую мышь можно так же безопасно впихнуть в самого человека. Мы в курсе, верно? И не все, что происходит в клетке в лабораторной чашке в термостате или в белой мышке автоматически и без изменений можно перенести на нас.
Второй – это экспертные мнения. И тут есть некая ловушка. Потому, что “ну кто они, эти эксперты…” Иногда действительно да. Кто они? В бытность короны властительницей наших дум, мимо меня проскочило письмо многих сот врачей из одной благополучной европейской страны. Писали врачи о несомненном и однозначном вреде ношения масок. Докатилось до меня письмо не само собой. Такой бред я по доброй воле не читаю. Прилетело от одного друга, который сильно письмом проникся и маску носить не хотел. Поэтому пришлось не только прочитать, но и написать аргументированный (другу) ответ, почему это бред. С другой стороны есть вещи, которые не исследованы и вдруг, внезапно, или даже еще вчера нам нужно понять, что с этой бякой делать. А доказательная медицина … молчит, ибо ей сказать нечего. Тема не изучена достаточно. Вот в этом случае приходят на помощь эксперты, которые имеют большой опыт и перелопачивают кучи литературы. И они пишут то, что считают правильным, и цена этому – экспертное мнение, которое может, разумеется, быть неточным, неполным или ошибочным, но вероятность этого куда ниже, чем если выскажется дядя Вася с дивана у телевизора. Или ваш покорный слуга. И, поскольку для моего друга что 666 врачей из европейской страны, что американская анестезиологическая ассоциация – почти одно и то же. Он воспримет сказанное теми и другими специалистами за нечто ценное. А нормальный доктор, прочитав первый текст, удивится, зачем тратил на него время. А прочитав рекомендации американской анестезиологической ассоциации, даже где есть места, в которых нет доказательных данных и в которых реально серьезные дяди и тети говорят, что, по их мнению надо делать, мы прислушиваемся, задумываемся и в 99% случаев соглашаемся.
Итак, вернемся к статьям, какие они бывают. Здесь не будет полного перечня всех возможных вариантов, но будет описание наиболее распространенных обитателей страниц медицинских журналов.
Самая низкая ступень в пищевой цепочке научных статей это так называемые case reports и на русском, наверное, это будет что-то вроде “клинический разбор”. Вот, например, пришел к нам пациент с синдромом Незнайцмана-Непонимайцмана, на операцию по удалению аппендицита. До сих пор в мировой литературе таких случаев описано четыре с половиной, вот и мы поделимся нашим опытом. Это реально важно. Особенно если речь идет о действительно редких проблемах, на которых статистики не сделаешь. Важно, чтобы люди, которые с такой проблемой не сталкивались, получили информацию о чужом полезном для них опыте. Но это примерно как “моя тетя тоже принимала статины, а потом умерла” – а мне надо решить, брать их, или может я умру, как тетя. Почему так? Да потому, что на течение наркоза и операции, как в данном примере, влияет так много факторов, кроме обычной удачи, что я молчу. Но, правда, то, как обошлись другие люди с этой новой и странной для меня ситуацией, как минимум дает поводы подумать.
Ретроспективные исследования. Мы ставим вопрос, например, влияет ли на смертность пациентов в течение тридцати дней после операции по коррекции перелома шейки бедра тип наркоза. Общий или спинальный. И берем статистику по нашей больнице, а лучше по нескольким больницам региона, отбраковываем то, что кажется нам заведомо сомнительным, например, пациентов, которые начали под спинальной анестезией, но не сложилось и перешли на общую. Тщательно проверяем статистику и говорим: ага. У нас было 5000 пациентов на общем наркозе и 45000 на спинальной. И смертность была одинаковой. Ура, разницы нет.
Погодите радоваться. Во первых, сравнение групп, когда одна в десять раз больше другой, хорошо, в девять, это не очень удачный вариант, хотя статистика умеет с этим справляться. Во вторых, иногда такие группы бывают неоднородны. По возрасту. По полу. По заболеваниям, по лекарствам и по сотне других причин. Если мы берем разные больницы, то там есть разные хирурги и, например, среднее время операции в больнице города Урюпинска – 160 минут, а в Китеже – 35. Влияет это на смертность? Попробуйте сказать, что нет. А какие железяки вставляют ортопеды в Урюпинске, такие же, как в Китеже? А техника у них та же? А средняя кровопотеря? А может в Китеже нет мест в реанимации для некоторых больных потому, что там на 600 коек 6 мест, а в Урюпинске на те же 600 их 25. И таких параметров вагон. Да, разумеется, часть из них можно правильно обсчитать, нейтрализовать и привести к чему-то разумному. А часть можно просто не заметить. Я специально вам взял пример из моей работы. Почему? Да потому, что возьмите, например, температуру тела пациента. В статье про нее не упоминается потому, что писали ортопеды. Этот фактор не учитывался и не рассчитывался. А в операционной холодно. Человек во время наркоза и операции не умеет регулировать температуру как если бы он в это время сидел у себя в гостинной и смотрел телевизор. Гипотермия – серьезная проблема и тащит за собой ворох осложнений. А вот анестезиолог читает это и смеётся злодейским смехом (про себя, конечно), поскольку любому анестезиологу понятно про гипотермию. И он, анестезиолог, скажет сразу: “вот вам, ребята, дырка”.
Это был просто пример. Неучтенный фактор, который влияет на трактовку результатов. В ретроспективных исследованиях от таких вещей избавиться очень тяжело. Плюс, разумеется, есть субъективный момент. Доктор Твердолобов не признает спинальную анестезию. И всем подряд лепит общую. А еще он не очень пунктуален и антибиотики дает, когда ему вздумается, а не до начала операции. И дает он в среднем каждый десятый наркоз на перелом шейки бедра. Трудяга. Поэтому выходит, что общая анестезия сопряжена с более высоким риском инфекции, а вовсе не то, что доктор Твердолобов – идиот.
Дальше идут перспективные исследования. То есть, такие, при которых мы смотрим не назад, а вперед. И планируем все наперед. Перспективное исследования позволяет не только спланировать все так, чтобы было как можно меньше “дыр”. И авторы исследования вначале строят очень четкий алгоритм. Каких пациентов брать, каких не брать, как лечить, как интерпретировать результаты. Лучше всего, если перспективное исследование делается так называемым двойным слепым методом, то есть, когда, например, мы проверяем эффект лекарства и ни пациент, ни врач, который его ведет, не знают, получает пациент лекарство или пустышку.
Да, да, разумеется, прежде, чем получить разрешение на такие исследования, надо пройти специальную комиссию, которая не “знаем мы эти комиссии”, а серьезно заинтересована в том, чтобы не пропустить опасные предложения. И такие комиссии есть в каждой больнице. И, да, когда приходит профессор Преображенский с мировым именем в любую больницу в Израиле, там предложение профессора проверяют заново. И тоже могут не пропустить. Потому, что, если с пациентом что-нибудь случится, то случится оно в нашей больнице и нам расхлебывать. И еще в каждом исследовании, которое делают правильно и которое “двойное слепое” есть точки, на которых полагается остановиться и вывести пациента, чтобы не причинить ему вреда. Но мы немного отвлеклись.
Двойное слепое именно и предполагает убрать всякие влияния вроде доктора Твердолобова, который всем без разбору шарашит общую анестезию. Плюс убрать субъективное влияние исследователя и испытуемого. Потому, что, если мы проверяем, например, лекарство для контроля артериального давления, то мы хоть что-то можем измерить в цифрах, хотя и здесь есть для субъективного где разгуляться.
Волшебное слово “контролируемое” очень важно. Оно говорит, что есть опытная группа и контрольная. И, если у нас неконтролируемое исследование, то есть, мы провели тысяче пациентов бариатрические операции и через пять лет осталось в живых девятьсот. Это хорошо? Плохо? Спросите у того корнеплода, который все знает. Я не скажу. Никто в здравом уме не скажет. Сравнивать не с чем. Может, без бариатрии выжило бы шестьсот. А может, девятьсот девяносто девять.
Теперь есть еще одно “волшебное” слово – “рандомизированный”. То есть, если мы сравниваем две группы пациентов, даем одной лекарство, а другой – пустышку, мы должны уметь сказать и доказать, что обе группы одинаковы. По возрасту, полу, весу, социальному статусу и тысяче других параметров. Как бы … если мы проверяем препарат, где в контрольной группе у нас здоровые спортсмены, а в экспериментальной один больнее другого, то сравнение выходит совсем не айс. Если в описании статьи нет слова “рандомизированный”, то это даже не как сумочка “Шанель”, которую сшили в гараже в Глухоманьске. Это заведомо исследование, ценность которого не слишком высока. Я недавно читал одно исследование по частоте побочных эффектов от прививок от коронавируса в одной отдельно взятой стране. Не в России и не в Израиле. И все было хорошо, но прививались люди с более высоким социоэкономическим статусом. Что автоматически означает, что уровень здоровья среди привитых и непривитых неодинаков. И рандомизация она … ну не то, чтобы никуда не годилась, но и не совсем кошерна.
И на каком-то этапе ученые медики уперлись в стену. То есть, ну мы можем, например, взять и сделать перспективное двойное слепое на пять тысяч пациентов. Это большие деньги и много работы. А на десять тысяч? А на двадцать? Можно было опереться на так называемые обзорные статьи, когда серьезный исследователь или группа исследователей изучали всю известную литературу по теме, а потом писали обзор со ссылками на источники в таких симпатичных квадратных скобочках [ и ], а ссылок бывало сотни, так что можете себе представить, какую титаническую работу надо было провести ради полутора десятков страниц в обзоре.
А стену сломала статистика. Вернее, статистические методы, позволившие проводить так называемый мета-анализ, то есть, взять разные статьи по одной проблеме, отдать их на съедение очень сложным статистическим программам, и получить результат, который будет достаточно достоверным. Придумал мета-анализ математик Пирсон больше ста лет назад, а первые работы в медицине появились в сороковые годы, но с созданием быстрых компьютеров, он стал реально возможным. Практически. Поэтому, когда мы видим “мета-анализ” в названии статьи, то мы сразу знаем, что там много данных и серьезная работа. И вы никогда не увидите в авторах мета-анализа одного человека. Там будет много народу. Потому, опять, что работа серьезная.
Теперь поняли?
Что поняли?
Если вы поняли, что разбираетесь теперь в медицинских статьях, я завидую вашему безумию. То, что я написал, это такой очень поверхностный текст для любознательных, желающих понять, чтоэтотакое медицинская статья, какие виды их бывают и что значат некоторые странные слова. Для того, чтобы разбираться, надо, вы уж извините, я напишу то, что однозначно непопулярно в наши дни всеобщей грамотности всех и во всем, но надо долго учиться и много учить. А без этого, увы, никак.
#Анестезиоблог
