Врачи лечат по протоколам.
И диагностируют тоже.
И думают.
И говорят.
И живут.
И вы тоже.
Вообще, когда кто-то говорит, что, дескать, эти (гадкие) докторишки все по протоколам лечат, меня это бесит. Разумеется, мы лечим по протоколам, поэтому не за горами тот день, когда искусственный интеллект возьмет в левую руку протокол, в правую клизму и начнет всех исцелять.
Ну а теперь давайте серьезно.
Вы все действуете по протоколам. Не потому, что вы плохие. Или глупые. Потому, что вы так устроены. Я тоже. Наша нервная система охотно и успешно строит внутри тела протоколы, по которым мы делаем львиную долю наших действий. Не задумываясь. Если бы надо было обдумывать каждый шаг, далеко бы мы ушли? Кто обдумывает каждый шаг – это младенец, который учится ходить. А что он делает на самом деле? Правильно. Строит в своей голове протоколы. В какой последовательности, с какой силой, скоростью и т.п. задействовать каждую из десятков мышц, участвующих в шаге. А потом? А потом протоколы в его голове начинают работать и младенец начинает скакать и прыгать. Представьте себе, что каждое движение надо было бы обдумывать, рассчитывать, планировать и только потом делать. Не страшно стало? Рука потянулась к клавиатуре, чтобы написать мне, где я ошибаюсь? Побежали протоколы по нервам-проводам.
Вся наша жизнь базируется исключительно на протоколах? Нет, разумеется, хотя это вопрос не ко мне, а к психологам, социологам, неврологам, философам и прочим умным людям. Но, если вы задумаетесь об этом или обратитесь к ним с подобным вопросом, вы будете, возможно, крайне удивлены, поняв насколько большой процент действий и решений у нас происходит по ним, по любимым. По протоколам. И что некоторые из них думают о свободе выбора.
Ну а теперь, к докторам.
Представьте себе, что вы приходите к врачу ну … например с ангиной. И доктор, надевая пенсне, смотрит вам в горло, потом сообщает, что ему надо почитать в журналах, проверить литературу, чтобы понять, какой микроб у вас там может быть, а потом открыть толстую книгу по инфекционным заболеваниям, перебрать два десятка антибиотиков, подумать часок-другой. И сообщить вам, что он бы выбрал для вас пенициллин. Это осмысленное лечение без всяких протоколов.
Которое, кстати, он будет повторять каждый раз, когда к нему на огонек заглянет пациент с ангиной.
Теперь представьте себе, что вы приходите на прием к семейному доктору, и у него на вас 12 минут, но до вас у него была тетя Циля со списком болезней размером с “Войну и мир” и желанием поговорить, как у телевизора, и доктор в свои 12 минут не уложился. Поэтому реально на вас у него осталось меньше. И он вас осматривает, задает пару вопросов и приходит к выводу, что это ангина. На языке докторов – то, что для тети Цили “ангина”, это стрептококковый тонзиллит. И он (по протоколу!) знает, что в абсолютном большинстве случаев причина этого безобразия – бета гемолитический стрептококк, который прекрасно реагирует на пенициллин. Возможно, один из немногих живущих на Земле микробов, который еще этого лекарства боится. Доктор выписывает вам таблетки и вы отправляетесь домой лечиться. Это протокол. Основанный на огромных знаниях, на исследованиях и опыте других докторов. Благодаря гадкому протоколу, который подменяет творческую деятельность мозга скудными схемами, у вас все в порядке. И вам не лечат ангину клизмами со скипидаром. Ну… знаете, чтобы пары поднялись до гланд и …
Теперь просьба. Не надо мне писать, мол, “а вдруг доктор не спросил то” или “у моей племянницы аллергия на пенициллин”. Давайте думать, что доктор у нас профессиональный, нормальный (плохие доктора тоже встречаются, но мы сейчас не о них), что он делает все, как надо. То, что я вам написал – это пример. “Настоящий” протокол это большая бумага, которая учитывает то и это, запасные варианты и запасные варианты для запасных вариантов и он часто похож на дерево с веточками, а не на прямое шоссе без светофоров.
Доктора очень часто пользуются протоколами, это учитывает опыт других докторов, иногда поколений докторов, это экономит время, силы и энергию, но это лишь часть нашей работы. Вся почти неотложка идет по протоколам. Вот пример. Человек упал и перестал дышать. По протоколу доктор прыгает на него и начинает сердечно-легочную реанимацию. Быстро и эффективно. И он и его помощники четко знают, что, когда и как делать и каков следующий шаг.
Или доктор скажет: “так, давайте откроем последние статьи и подумаем, что это может быть”.
Или один доктор считает, что надо дефибриллятор, второй требует адреналина прямо в сердце, а третий – непрямой массаж. И они машут кулаками над уже почти мертвым человеком и ругаются до одури, кто из них прав. Нормально? Зато без протоколов.
Бороться с протоколами или действовать вопреки им глупо. Хотя не всегда. Но об этом в самом конце, чтобы у вас была мотивация читать дальше. А, чтобы вы не перелистнули в конец, я скоро расскажу о том, какие протоколы вообще бывают и к чему они нас обязывают.
Итак, протоколы бывают разные. Например, протокол министерства здравоохранения. Этот нас обязывает. Я вам приведу пример. Протокол минздрава о том, какие меры надо принимать, чтобы сделать эпидуральную анестезию стерильно. Не занести инфекцию. Будем соблюдать? То-то. Цели у таких протоколов, как правило, упорядочить нашу работу и создать стандарт. Поэтому они в, каком-то смысле, приравниваются к закону.
Протоколы разных профессиональных сообществ. Это может быть протокол израильского анестезиологического общества о том, какие анализы и когда надо брать перед операцией.
Иногда мы “воруем” протоколы из других стран. Например, рекомендации Американской Ассоциации Региональной Анестезии задают очень четкие условия относительно того, когда можно делать спинальную или эпидуральную анестезию пациентам, получающим антикоагулянты, а когда – нельзя. Эти протоколы мы тоже стараемся не нарушать, но формально они нас не обязывают. Поэтому иногда приходится взвешивать, где больше навредим. Например, приходит на операцию человек, которому забыли взять общий анализ крови. И мы не знаем его гемоглобин. По протоколу – обязаны взять. Но ты видишь, что человек здоровый, розовый, а не бледный, как при анемии, и идет он на операцию, где кровопотеря не ожидается. И ты стоишь перед выбором: соблюдать протокол и отправить его домой или положить на стол, взять кровь и дальше по обстоятельствам.
Чтобы у вас не было иллюзий, если доктора ведут себя не по правилам, им иногда приходится объяснять очень неприятным людям из начальства, почему в конкретно этой ситуации они приняли конкретно это решение. И они должны уметь это объяснять.
Есть лечебные или диагностические протоколы. Например, при лечении онкологии существуют отработанные схемы. Не то, чтобы это были такие пыльные каменные плиты, на которых выбито клинописью со времен фараона Ятакхотепа повеление какие противоопухолевые давать при каком типе рака. Эти схемы постоянно отрабатываются, меняются и часто, как я уже писал, они могут быть больше похожи на дерево с ветвями, чем на прямое указание “делай так”. Поэтому эффективность терапии повышается и, когда появляются новые лекарства, их встраивают в протоколы.
А еще бывают протоколы местного значения. Например, во многих послеоперационных палатах есть свои протоколы лечения боли. Которые позволяют медсестрам, не дожидаясь врача, дать лекарство. Обезболивание – огромная тема, в каждой больнице есть свои нюансы, свои виды операций, свои хирурги со своими особенностями. Где-то любят одни лекарства, где-то другие. Стандартизацию сделать можно, но это, как построить коммунизм в Швеции: жалко. Если не по протоколу, то медсестра должна найти доктора, тот должен прийти, посмотреть на пациента и выписать назначение. А это время. А пациенту за это время болит. А, если есть удобная и рабочая схема, то опа … и лекарство внутри пациента за минуту. И, если у кого-то есть сомнения в том, что опытная медсестра разберется хуже, чем врач, то вы ошибаетесь. В девяноста процентах не хуже. А на те десять процентов, где есть сомнения, в протоколе прописано, что делать и иногда это действительно “позвать доктора”.
Пишутся протоколы умными людьми и почти никогда не в одиночку. И проверяются другими умными людьми. И еще постоянно переделываются, переписываются потому, что поступают новые данные и все меняется. Все не стоит на месте, кроме человеческой глупости. Хотя иногда она тоже берет новые вершины.
И, самое важное, пожалуй, это принимать правильные решения – когда включать нужный протокол. К сожалению, когда пациент приходит к доктору, у пациента на лбу не загорается спасительная надпись “Стрептококковый тонзиллит”. И врачу приходится вначале подумать самому, что это такое. А уж потом включать протокол. Если вернуться к изначальной аналогии, то любой почти из нас, даже я, умеет сварить яйца вкрутую. Это протокол – сварить яйца. Но, когда я голоден и открываю холодильник, я вначале должен найти там картонку с яйцами, а уж потом включить протокол “сварить вкрутую”. Потому, что протокол “сварить вкрутую” не очень подойдет, если я собираюсь разогреть котлеты.
А еще я обещал рассказать, когда мы протоколы нарушаем. На самом деле рассказал уже. Если выигрыш для пациента больше, чем при их соблюдении и мы можем это потом объяснить. И, я это много раз говорил и много раз скажу еще раз, мы знаем, что врачи оперируют вероятностью. Мы всегда пытаемся выбрать вариант, в котором риск меньше, но мы никогда не знаем, что получится в результате.
И, обратите внимание, мы иногда нарушаем протоколы, когда мы думаем, что это безопаснее для пациента. Можно оперировать немытыми руками и без перчаток? Нельзя. Есть протокол про то, как надо мыться на операцию. А если у пациента кровотечение и он за минуту, за которую мы помоемся, потеряет литр крови, тогда можно? Прямо в приемном отделении на каталке? Вот и я об этом.
Если мы вообще ими не пользуемся, схемами и протоколвами, так сказать, системно, то чаще всего это заканчивается либо большим везением, либо очень печально. Даже не знаю, что вам рассказать. Может, про женщину, которую лечили от лимфомы в стране, где можно в два часа ночи заказать маникюр или кефир с доставкой на дом? Лечили, как умели, творчески и не по бесчеловечным протоколам. И, когда она приехала в другую страну, в азию и глушь, где даже хумус хуже, чем в любом питерском кафе, то выяснилось, что для нее сожжены все нормальные схемы, и вместо приличного шанса просто выздороветь и жить долго и счастливо, у нее есть хороший шанс прожить года два.
Тогда давайте вернемся к тому, с чего начали. Протоколы для докторов – штука крайне удобная. Как для каждого из нас. Экономящая время и силы. Хороший рабочий инструмент. Действуем ли мы по протоколам большую часть времени? Нет, разумеется. Мы достаем их из воображаемого ящика, где лежат другие инструменты, пользуемся и аккуратно кладем на место. Используют ли доктора мозги в работе? Да, разумеется. Мозг для того и нужен, чтобы выбрать правильный инструмент, иначе мы будем лопатой нарезать салат, а это не слишком продуктивно.
Как-то так.
#Анестезиблог
