Бабушка нервничает, если вы не поели.
Анестезиолог нервничает, если вы поели.
И это не единственная разница между ними, но разница существенная.
Мотивы бабушки ясны. Она желает нам здоровья, но норовит перекормить. А это не здорово.
Будем разбираться с мотивами анестезиолога. Он тоже желает нам здоровья. Но морит голодом.
Помните рекламу “Вискас”, где говорилось, что желудок у котенка не больше наперстка? Так вот, это фигня. Желудок у котенка не больше бездонной бочки, это вам скажет любой, у кого есть опыт общения с котами. У человека желудок гораздо меньше по размеру и достигает литров трех, хотя некоторые способны дотренировать его до гораздо больших размеров: желудок растягивается, как любой мешок.
С точки зрения устройства, желудок это такой большой резервуар между пищеводом и кишечником и у него на входе и на выходе есть своеобразные двери, через которые в норме еда может двигаться только в одном направлении. В том, куда, по мнению пессимиста, стремится все на свете. Двери эти в переводе с человеческого языка на медицинский называются сфинктерами.
На самом деле у желудка множество функций и про это написано множество книг, но нас сейчас интересует, кроме резервуарной, только одна – пищеварительная. Специальные клетки в стенках желудка выделяют соляную кислоту и фермент пепсин, функция которых – разложить белок на более мелкие частички, которые в кишечнике уже разберут на мельчайшие детальки вроде аминокислот. И, поскольку Создатель все делает правильно, стенки желудка защищены от того, что выделяют, иначе он бы растворял себя сам. Если эта защита не работает, возникает язвенная болезнь.
Когда мы едим и даже когда видим пищу, желудочный сок выделяется в больших количествах и становится более кислым. С другой стороны, когда мы едим, мы дышим, разговариваем и даже не задумываемся о том, что глотание – это очень сложный акт, который задействует в довольно сложной последовательности множество мышц, иначе мы бы поперхивались едой каждый раз, когда нам надо было бы вздохнуть или просить соседа передать соль.
Теперь мы немного отвлечемся от желудка и скажем пару слов о наркозе. В прошлый раз я писал, что наркоз бывает только общий, а вот анестезия может быть еще и региональной и местной. Но общий наркоз – это наша палочка-выручалочка потому, что ни региональная, ни местная анестезия в ста процентах случаев не работают. И не всем подходят. Если их не хватает, мы вынуждены прямо по ходу операции переходить на общий наркоз. Это случается редко, но это случается. Для того, чтобы ввести пациента в общий наркоз, необходимо дать ему лекарства, которые напрочь выносят всю эту сложную систему регулировки акта глотания и контроля за тем, чтобы пища двигалась через пищевод и желудок дальше. Сами знаете, куда.
Глупые люди это не читают, а умные сразу напомнят мне про такую замечательную штуку, как рвота. Наивные люди скажут, что ничего замечательного в рвоте нет, и будут неправы. Во первых, иногда это сильно облегчает существование. А, во вторых, для того, чтобы содержимое желудка молнией пролетело наружу, при этом не попав в легкие, надо опять, как при глотании, задействовать множество мышц, закрыть голосовые связки, потом опять открыть их, причем мышцы запускаются в очень определенной последовательности. Короче, с точки зрения физиологи, рвота это непростая работа. Так вот, когда мы погружаем пациента в общий наркоз, или даже даем легкую седацию (то, что на иврите называется словом-качелькой тиштуш), мы все это отменяем напрочь.
Рвота, как защитный механизм, глотание – все это перестает работать. Поэтому, если содержимое желудка под влиянием гравитации (напомню, что пациент на операционном столе лежит, а не стоит), боли, кашля, неудачных попыток вырвать, или каких-либо других факторов возвращается в пищевод, никто не запирает двери в трахею и легкие, и все содержимое желудка может перетечь именно туда.
И… здравствуй, синдром Мендельсона.
Нет, это не тот немецкий Мендельсон, который в ЗАГСе. И который вовсе не думал, что его музыка, задуманная, как фарс, станет ну … мы не будем тут шутить про то, что хорошую вещь браком не назовут. Это другой совсем, американский Мендельсон, которого звали Куртис Лестер (разумеется, Мендельсон), почти наш современник. В конце тридцатых и начале сороковых годов доктор Мендельсон описал более шести десятков случаев тяжелого поражения легких у беременных женщин, которым проводили кесарево сечение под наркозом. Не знаю, утешит ли это сильную половину человечества, но такое осложнение встречается не только у женщин и не только у беременных. И не надо спрашивать, а у кого еще.
Почему возникает синдром Мендельсона? А вот представьте себе, что мы отменили все защитные механизмы, и желудочное содержимое у пациента, который под наркозом (или седацией) начинает вытекать из желудка обратно в пищевод, а оттуда наружу, но по пути часть его попадает в трахею и дальше в легкие. Помните: защитные механизмы ушли отдыхать. Поскольку люди, которые меня читают, умные и помнят то, что было написано выше, они сами мне подскажут, что кроме полупереваренной пищи в желудке находится концентрированная соляная кислота и фермент пепсин, который расщепляет белки. Вся эта “радость” обрушивается на ни в чем не виноватые легкие, у которых, в отличие от желудка, нет защитной слизи, а дальше каждый делает свое дело. Кусочки пищи закупоривают бронхи. А кислота и пепсин разъедают все, до чего могут дотянуться.
Попадание желудочного содержимого в легкие называется аспирацией. А то, что делает с легкими желудочное содержимое – аспирационной пневмонией, что не совсем правильно, поскольку для пневмонии нужна инфекция, а на ранних стадиях процесса ее еще нет. Она приходит потом на готовенькое и добавляет от души проблем. Поэтому правильнее называть это аспирационным пневмонитом. Но оба термина прижились.
Аспирационный пневмонит – штука безрадостная и может быть почти бессимптомным, а может доводить пациента до тяжелой дыхательной недостаточности, необходимости в искусственной вентиляции и, в крайних случаях, до визита к патологанатому.
Именно поэтому, чтобы с пациентом не случилось такой гадости, мы, анестезиологи, требуем (не просим) приходить к нам на операционный стол на пустой желудок.
А теперь – что это означает “пустой желудок”.
Время, в течение которого пациенту рекомендуется голодать, определяется скоростью, с которой интересующий нас вид пищи проходит из желудка дальше в кишечник и риск аспирации уменьшается почти до нуля.
Воду и прозрачные жидкости можно пить до двух часов до операции. В жаркое время года слово “можно” меняется на слово “рекомендуется”, а в Израиле жарко почти всегда. Что означает волшебный термин “прозрачные жидкости”? То, что не содержит частичек пищи или молока (поскольку в молоке есть белок, а он из желудка быстро не выходит). То есть, любой сок без мякоти, кола, чай, черный кофе без молока будут считаться прозрачной жидкостью. Сок с мякотью, чай с молоком, кисель, бульон и прочее – едой и на них правило двух часов не распространяется.
Материнское молоко надо прекратить за четыре часа до наркоза или седации.
Молочные смеси, заменяющие грудное молоко и обычную пищу – за шесть часов и часто мы этим ограничиваемся. Хотя по всем правилам для сытной и плотной мясной жирной трапезы требуется перерыв не в шесть, а в восемь часов.
Жевательную резинку жевать можно. Но, если вы ее проглотили, это считается, как будто вы поели.
В 2023-м году общество детской анестезиологии немного изменило формулировки по времени, и вместо “запретить за … часов” употребило “поощрять до”.
Выглядит это так: следует поощрять питье прозрачных жидкостей до одного часа перед операцией, следует поощрять употребление грудного молока до трех часов перед операцией и молочных смесей до четырех.
Еще раз. Это применительно к детям. Применительно к взрослым такого ослабления пока что нет, но основная разница – в грудном молоке и заменяющих его молочных смесях, а взрослые люди употребляют то и другое крайне редко.
Если вам придется повстречать анестезиологов, вы обнаружите, что некоторые из нас придерживаются более жесткого подхода, некоторые – более мягкого (как в рекомендациях общества детской анестезиологии), но предоперационное голодание это обязательно.
Теперь несколько советов.
Если вы не уверены, выбирайте более жесткий вариант. Не знаете, как правильно? Попробуйте проконсультироваться в том месте, где вам предстоит получить наркоз. Очень часто в письмах с инструкциями по подготовке к операции или другой процедуре есть четкие рекомендации. Если не знаете, что и как выбрать, будьте более консервативны. В данном случае это безопаснее. Сомневаетесь, шесть или восемь часов правильно – значит, восемь. Боитесь, что вашу операцию отложат или отменят из-за того, что вы забыли и откусили кусочек бутерброда, а потом вспомнили? Что с вами будет от одного кусочка? Возможно, ничего, возможно, вас навестит Мендельсон и не тот, который свадебный марш.
К сожалению, мне приходилось видеть официальные распечатанные инструкции для пациентов, готовящихся к процедурам под седацией и требованием прекратить есть за четыре часа. Так вот, это ошибка. Это исправили. Но, если вам попадутся такие указания, не спешите радоваться и помните, что четыре это мало. Надо шесть.
Если вы принимаете лекарства, проконсультируйтесь с анестезиологом заранее относительно того, что надо брать перед операцией, а что не надо. Никому не открою секрета, что большинство таблеток надо все равно принять, а дозу инсулина отрегулировать. Очень глупо и небезопасно выбивать себя из равновесия перед такой штукой, как операция и наркоз.
Если вы принимаете таблетки, которые снижают кислотность желудочного сока вроде лозека или лантона их стоит принять перед операцией.
Если вы получаете для лечения диабета, для похудания или просто потому, что вам этого хочется, оземпик, вегови, саксенду и прочие агонисты глюкагоноподбного пептида-1, их надо прекратить до операции, каждый из препаратов за определенное время. Все эти препараты задерживают опорожнение желудка и могут вызвать аспирацию даже после шестичасового перерыва в еде.
Теперь вы понимаете, почему в некоторых аспектах анестезиологи – это как бабушка, но наоборот. И понимаете, почему в вопросах воздержания от приема пищи до наркоза мы, как правило, очень последовательны и бескомпромиссны. Если ваш анестезиолог не идиот, а это случается крайне редко, уговаривать и спорить бесполезно, а обманывать себе дороже. Соврать-то вы сможете, но тем самым вы приближаете свой шанс отдохнуть под наркозом в реанимации. Оно вам надо? Мендельсон, между прочим, не только свадебный марш написал, вполне приличный траурный у него тоже есть.
© Юрий Супоницкий
#Анестезиоблог
