Я знаю, что вам скучно, но потерпите :). На самом деле, это шутка и на самом деле, раз уж сегодня у нас четверг, то есть “Вести” и колонка про медицину. Колонка, в которой мы говорим про нетипичный инфаркт. Прежде, чем мы перейдем к материалу “Вестей” – анонс – следующий материал, видимо, будет посвящен тому, как от инфаркта убежать. А потом … а потом будут еще статьи, часть в работе уже. Но, если кто-то захочет что-то заказать (и если мне будет интересно и я сочту, что достаточно компетентен, чтобы про это написать), черкните в комментариях.
Итак.
Жил-был доктор Геберден. Вот он, на фото. Строгий, но симпатичный.
Жил он в Англии, почти триста лет назад родился и почти двести – умер. То есть, жил долго и вклад его в медицину был очень существенным. Геберден мог похвастаться именным симптомом – узелками Гебердена, которые мы видим при некоторых суставных заболеваниях, но это нам сейчас не интересно.
А еще Геберден описал классическую картину стенокардии – жгучие давящие боли за грудиной, отдающие в левую руку и назвал это дело “грудной жабой”. Кто-то из историков медицины пишет, что это якобы потому, что цвет лица больного во время приступа был серо-зеленый, “жабий”, кто-то – потому, что у пациентов было ощущение, что жаба сидит у них на груди и мешает дышать.
Если мы покопаемся в истории медицины, то найдем еще кучу людей, которые тоже вроде бы описывали что-то подобное от Сенеки и до Леонардо (куда ж без него), но официально Геберден – первый.
А еще мы знаем, по крайней мере из предыдущих моих текстов, что стенокардия – это проявление ишемической болезни сердца. То есть, ситуации, когда сердце или часть его недополучает кровь и приносимый ей кислород.
И мы легко диагностируем приступ стенокардии, не вставая с дивана, благодаря именно Гебердену, и даже не надо быть доктором с дипломом, чтобы понять, о чем идет речь. Однако, если бы в медицине все было замечательно и одинаково у всех, доктора бы нужны были только для того, чтобы ругать их за черствость и невнимательность, а диагнозы ставил бы дворник. Ладно, не дворник. ИИ. К сожалению для одних и к счастью для других, все сложнее в разы и поэтому сегодня мы поговорим о тех ситуациях, когда ишемия сердца не проявляется “классически”. А про дворников от медицины и ИИ в другой раз.
Но прежде я вам кое-что напомню.
Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков, но на левый желудочек ложится львиная часть работы по перекачиванию крови. Поэтому, когда мы говорим об ишемической болезни, мы, как правило, говорим о нем, в основном. Левый желудочек не только обладает самой мощной мышцей среди всех отделов сердца, но и поглощает больше всего кислорода из крови. Если почти любой нормальный орган забирает из приходящей в него крови не больше 20-25% кислорода, то левый желудочек в норме забирает три четверти. 75%. Это означает, что любая недостача кислорода или любое состояние, при котором он должен трудиться больше, сразу ставят его почти в критическое положение. И что с резервами у него большая проблема.
И, как только левый желудочек начинает ощущать, что ему недостает кислорода, человек, как правило, ощущает тот самый болевой синдром, который описал доктор Геберден.
А может ли быть, чтобы ишемия левого желудочка случилась, а болевой синдром не такой, не “классический” или его вообще нет? Разумеется, да. И это не такая уж редкость. По различным подсчетам, статистику тоже можно делать по разному, мы говорим примерно о четверти всех ишемических атак. По крайней мере, в развитых странах. И, по различным статистическим исследованиям, атипичная или бессимптомная ишемия убивает чаще и больше, чем “классическая”. Почему, думаю, объяснять не надо. Вот и давайте об этом поговорим.
Инфаркт миокарда в прошлом. До 30% пациентов, переживших инфаркт, имеют шанс получить следующий с неклассической, неправильной, клинической картиной. Почему так мы точно не знаем. Возможно, первый инфаркт что-то нарушает у части пациентов и системы, которые должны предупреждать, срабатывают с запозданием или медленно. Возможно, в мире стало больше инфарктов второго типа или мы больше их диагностируем. Я не буду здесь объяснять, что такое “инфаркт второго типа” потому, что это много времени и сил, как моих, так и ваших. Но, если вам очень интересно, вернитесь к предыдущему тексту про инфаркт и там все подробно объяснено.
Диабет. Это в медицине, практически, классика. Классика неклассического. Диабет, любого типа, вызывает поражение мелких сосудов и нервов. Передача импульсов происходит хуже или не происходит вообще. Вы же знаете, что у пациентов с диабетом часты трофические язвы на ногах, и язвы эти, хотя и должны болеть по идее, могут быть совершенно безболезненны. На самом деле по всему организму у пациентов с диабетом развивается поражение нервов, и об этом можно не один текст написать, а учебник целый. Сердце в этом плане от других органов ничем не отличается, и оно тоже иногда не докладывает наверх о проблемах. Поэтому приступ стенокардии или даже инфаркт без малейшей боли для больных диабетом – вполне возможный сценарий. Нет, это не происходит всегда и у всех, но происходит достаточно часто и именно поэтому я сказал “классика неклассического”. Почти все доктора про это знают
Автономная нейропатия. Я специально поставил это сразу за диабетом. Последовательность здесь выбрана мной и вовсе не надо думать, что пункты стоят по частоте снижения или повышения риска. Дело в том, что автономная нейропатия – это одно из осложнений диабета и асимптоматическая ишемия при диабете возникает, в основном, “благодаря” ей. Но автономная нейропатия, поражение вегетативной (автономной) нервной системы, развивается не только при диабете. В список попадут болезнь Паркинсона, целая куча наследственных заболеваний, дефицит витамина В12, аутоиммунные болезни, СПИД, сифилис и еще список состояний на десяток страниц. Иными словами, при диабете и при упомянутых здесь проблемах, вегетативная нервная система не сообщает нам о том, что существует проблема (ишемия). А сердце – это такой орган, который общается с нами именно через вегетативную нервную систему.
Пациенты, не способные нормально передавать информацию. Например, люди, перенесшие инсульт. Такие люди не всегда находятся в полном сознании и не все они способны полностью отдавать себе отчет в происходящем, не все способны объяснить то, что ощущают и у некоторых из них вследствие инсульта нарушается передача болевой чувствительности. К этой же группе можно отнести пациентов во время операции или находящихся в искусственной коме в реанимации.
Пожилые пациенты. Нет, не те, кому за 60. Эти – вполне молодые люди. Мы говорим о возрасте в 75-80 и дальше. И, нет, это не у всех подряд в таком возрасте. Но у некоторых тоже развивается автономная нейропатия, ментальные и когнитивные нарушения и нарушения болевой чувствительности.
Психиатрические проблемы. Депрессия, деменция, ментальные проблемы – люди не всегда обращают внимание на боль, а иногда интерпретируют ее иначе, иногда из-за своего состояния или лечения не могут обратиться к врачу и правильно рассказать. Я специально поставил это отдельным пунктом. Деменция – не только удел людей в возрасте, к сожалению.
Хроническая почечная недостаточность. Часто приступы ишемии маскируются под общие симптомы – утомляемость, сонливость, быструю усталость. Уремия, одна из составных частей почечной недостаточности, может вызывать поражения нервной системы и блокировать передачу импульсов с периферии в мозг.
Сердечная недостаточность. Симптомы ишемии могут “прятаться” среди симптомов недостаточности, плюс, пациенты с этим диагнозом хуже переносят физические нагрузки, а, значит, реже нагружают сердце работой. Поэтому причин для приступа стенокардии у них тоже меньше.
Прием некоторых лекарств. Бета-блокаторы, опиаты, каннабис или алкоголь могут делать проявления ишемии менее явными. Это не означает, что любой, кто принимает бета-блокаторы обязательно получит приступ стенокардии или инфаркт с неклассической клинической картиной. Но это может случиться. Кокаин и другие стимуляторы могут приводить к инфаркту у относительно молодых людей на фоне вызванного ими повышения давления и пульса. Опиаты и другие сильные обезболивающие могут просто повысить болевой порог.
Женщины. Есть исследования, которые говорят о том, что у женщин атипичные проявления ишемии встречаются чаще, чем у мужчин. Плюс к тому, у женщин до определенного возраста существуют эстрогены, которые защищают от ишемической болезни сердца. Но об этом мы поговорим в другой раз.
Что еще рассказать вам об атипичных инфарктах? Что они чаще случаются в промежутке между шестью утра и полуднем? И кто виноват? Биоритмы? Это вам неинтересно. А что интересно? Что делать. И когда бояться.
Основной список причин, когда надо бояться неклассического, атипичного, бессимптомного инфаркта вы только что прошли. И, внимание, это не означает, что, если вам ничего не болит, то у вас точно инфаркт. Но если вы в группе риска (ау, женщины это чуть больше половины населения и они точно не все разом – группа риска по ишемической болезни и инфаркту) и подходите по одному из десяти пунктов, описанных выше, вам стоит быть под наблюдением кардиолога, хотя бы задуматься об этом, поговорить с семейным доктором. А что такое “группа риска” для этих штук – ишемической болезни и инфаркта, мы поговорим в другой раз, и это будет похоже на текст про “как убежать от инсульта”, который вы, наверняка, читали.
Вернемся к доктору Гебердену. Есть легенда, которая гласит, что он умер, описывая приступ собственной стенокардии. Это драматично и это красиво, это благородно, это самоотверженно. Но это чушь. Он умер в возрасте девяноста с лишним лет, уважаемым и обеспеченным человеком. И его вклад в медицину стенокардией не ограничивается. А драмы, лишние драмы, они ни к чему.
#Анестезиоблог
