Сегодня мы поговорим о том, может ли операция чудесным образом позволить сбросить вес, о цене сыра в мышеловке, а также о том, почему иногда это необходимо. А иногда – полное безумие. И называется этот раздел хирургии – бариатрия. От греческого “барос” – тяжелый и “атрия” – лечение.
Это будет двухсерийный разговор. В первой мы серии о том, что, как и почему делают. А во второй – кому показано, кому не показано и что бывает в результате.
Бариатрическая хирургия является самым быстрорастущим разделом хирургии. Количество операций в мире увеличивается из года в год. Безрадостный факт. Человечество находится на подъеме эпидемии ожирения, но вместо того, чтобы решать проблему комплексно, пытается искать волшебную палочку хирурга. Статистически бариатрическая хирургия считается более эффективной, чем диета, спорт и прочие изменения, касающиеся стиля жизни*, но, если бы мы регулировали нашу жизнь исключительно статистикой, то где бы мы были и как бы назывались. К тому же, статистику делают живые люди, у которых тоже есть свои интересы.
И прежде, чем мы начнем разбирать конкретные операции, я хочу, чтобы вы поняли кое-что очень важное. Сама по себе операция и наркоз – это риск. Иногда большой, иногда – нет. Но риск всегда. Пациенты, идущие к бариатрическим хирургам, как правило, очень нездоровые люди, что наводит на вполне определенные выводы относительно рисков.
Операция, как правило, необратима. Приходит хирург, берет в руки нож и отрезает то, что запланировано отрезать. Иногда больше. Иногда меньше. Но как бы это ни прошло: удачно или не совсем, вернуться к прежнему состоянию будет чаще всего невозможно. А, если теоретически все можно откатить назад потому, что есть такие операции, которые можно отыграть назад, то это опять риск осложнений и проблем и риск, что не получится. С лекарствами, все же, не так. Чаще всего, если прекращаешь таблетки, можно войти в ту же воду. Но тоже не всегда.
Я не агитирую против операций и за лекарства. Впрочем, и за операции против лекарств тоже. Каждому пациенту нужен индивидуальный подход, учитывающий его особенности, его реакцию на лечение, его способность быть последовательным и не бросать тяжелую, в общем-то работу, на середине дороги. Каждому пациенту нужен грамотный врач, грамотный диетолог и грамотный тренер. И решение об операции должно приниматься очень взвешено. С учетом всего комплекса проблем. И с учетом того, что хирург часто зарабатывает деньги на операции и материально в ней заинтересован. Значит ли это, что хирурги – плохие? Разумеется, нет. Это значит только то, что надо семь раз отмерить прежде, чем отрезать. Надо думать.
Ну а теперь …
Теперь смотрите, какая история. Люди хотят похудеть. По тысяче причин. Я не буду здесь разбирать все то, что можно и нужно делать ДО того, как люди приходят на операцию. Потому, что там диета, лекарства, образ жизни и многое еще и это надо делать, и это трудно делать потому, что надо делать каждый день и никто не говорит “Ай, молодец какой”, и весы не показывают каждое утро, что пять кило долой. Собственно, если они такое показывают, вы точно делаете что-то очень неправильное. Сбросить вес – это тяжелая, неблагодарная часто и настойчивая работа. И у некоторых пациентов есть иллюзия, что операция избавит их от этой работы. Но нет. После бариатрической хирургии тоже надо менять образ мышления и образ жизни. И менять насовсем.
Если мы подумаем немного о том, как устроена пищеварительная система, то … это труба. От рта до … хотите немного эмбриологии? Зародыш, когда он развивается и когда у него появляется пищеварительная трубка, имеет так называемый первичный рот. Который потом превращается… короче в тот конец пищеварительной трубки, которым мы не кушаем. А “настоящий” рот развивается чуть позже.
Пищеварение, как раз, начинается в полости рта, потом после пищевода, который действительно просто кусок трубы, то, что мы проглотили, попадает в желудок.
Желудок – это не просто большой и легко растягивающийся мешок для еды. В нем пища перемешивается, в нем работают ферменты и кислота, он разбирает белок на кирпичики, которые потом можно усвоить. Следом за желудком идет двенадцатиперстная кишка, в нее впадают протоки поджелудочной железы и желчного пузыря, которые несут крайне необходимые для пищеварения ферменты. Кстати, если вы слышали такое чудное слово “энзим”, то это синоним слова “фермент”. Ладно дальше по ходу у нас тонкий кишечник, где пища продолжает разбираться на составные и всасываться. Тонкий кишечник впадает в толстый, как Волга в Каспийское море. В тонком всасываются аминокислоты, жиры, углеводы и куча еще всего важного и полезного, а в толстом только вода и некоторые электролиты.
Но это еще не все. Это только цветочки. И это понимание на уровне конца девятнадцатого века примерно. С тех пор наука шагнула вперед и наше знание того, как работает организм, улучшилось в разы. Мы видим картину полнее в куда более высоком разрешении. Мы знаем, что желудок и кишечник – очень активные эндокринные органы, они вырабатывают десятки разных молекул, влияющих и на пищеварение, и на массу других процессов в нашем теле. И еще мы знаем, что в этой области есть масса белых пятен. Есть, что изучать. Поэтому, например, если хирург взял и удалил у человека определенный фрагмент ЖКТ, то это не только обрезать трубу, спаять концы, чтобы не подтекало и вперед в светлое будущее. Это иногда уменьшить продукцию определенных гормонов, снизить всасывающую поверхность, о таких вещах, как микробиом и прочих тонких материях я просто молчу.
Поэтому для того, чтобы придумать операцию, которая должна заставить человека похудеть, мы можем сделать три, в общем-то, вещи:
- Уменьшить объем поступающей пищи
- Уменьшить площадь всасывающей поверхности
- Уменьшить выброс определенных гормонов и биологически активных веществ
Бариатрические операции именно эти три цели преследуют. Иногда по одиночке, иногда две или три сразу. Липосакция и пластика брюшной стенки, хотя и имеют очень весомый эффект на то, как мы выглядим в купальнике, к бариатрической хирургии не имеют никакого отношения. И здесь разговора о них нет и не будет.
Приблизительно в пятидесятые годы доктора начали понимать, какой урон несет человечеству эпидемия избыточного веса. Вся история с диетами и фармакотерапией была даже не в пеленках, а где-то на уровне внутриутробного развития, но медики начали делать первые попытки манипуляций на желудочно-кишечном тракте. Цель, в общем-то понятна: уменьшить количество всасываемых питательных веществ, чтобы организму не из чего было строить жир. Способ тоже понятен: раз все всасывается в тонком кишечнике, надо тонкий кишечник укоротить. Или просто отрезать, или сшить верхний отдел тонкого кишечника с нижним так, чтобы пища проходила коротким путем, почти насквозь, не успевая усвоиться. Технически это несложно, но уж если что-то не усваивалось, то не усваивалось на всю катушку. И операции такого типа прекратили делать именно из-за осложнений: гиповитаминозов, электролитных нарушений, поражений печени и настоящего истощения, поскольку результат был практически неконтролируем, невсосавшийся жир вызывал поносы, а это не только неприятно, но и крайне нездорово потому, что, если кишечник трудится по стахановски, то вылетает, не успев всосаться, абсолютно все. Такое состояние называется на русском “мальабсорбция” и оно, как Бармалей. Его никто не любит. Это истощение и это довольно сложно лечить, если хирург отчикал часть кишечника и взяться кишечнику назад неоткуда.
Поскольку человечество училось и иногда продолжает учиться на ошибках, то следующий шаг заключался в операциях по уменьшению объема желудка или по ограничению поступления пищи в желудок. Разнообразные кольца, бандажи, желудочное шунтирование и соединения желудка с кишечником в обход двенадцатиперстной кишки были популярны начиная с 80-х до начала нынешнего столетия.
Хирургия той эпохи, как и хирургия наших дней основана на двух механизмах: ограничении размера желудка (стало быть, ограничении количества съеденого), на чисто механическом блокировании избыточных калорий. Либо на снижении всасывания питательных веществ из желудочно-кишечного тракта за счет манипуляций с анатомией и построении разных обходных путей для тех же самых калорий. Плюс искусственно вызванные нарушения секреции некоторых гормонов.
В двухтысячные в арсенал докторов добавилось еще несколько технологий и вся бариатрическая хирургия перешла на рельсы лапароскопии. То есть, не надо разрезать живот и оставлять “красивый” десятисантиметровый шрам точно посередине, вполне достаточно трех или четырех точек. Я не буду перечислять вам все виды хирургии, только три основных. Ни одна из этих операций не принесет чуда через две недели, но, если правильно себя вести, то в долгосрочной перспективе может реально изменить и жизнь, и фигуру. И состояние здоровья. Итак.
- Roux-en-Y Gastric Bypass (произносится примерно как Ру-эн-Уай) и названа эта операция в честь швейцарского хирурга Сесара Ру. Эта операция самая старая, самая часто производимая и одна, наверное, из самых успешных в долгосрочной перспективе. Если не самая успешная вообще. При Ру-эн-Уай из желудка выделяется очень маленький фрагмент, который сшивается с тонким кишечником. Пища попадает в этот маленький желудок, поэтому съесть много пациент не в состоянии, а пища из мини-желудка уходит в тонкий кишечник напрямую. Большая часть желудка и двенадцатиперстная кишка оказываются не у дел, но остаются в организме, поэтому, при необходимости, можно попробовать отыграть ситуацию обратно и вернуть анатомию пищеварительной системы к исходному варианту. Потенциальные проблемы связаны с дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты, железа и кальция, всасывание которых может существенно нарушаться. Плюс, верне, минус, надо сделать анастомоз – сшить желудок с тонкой кишкой, это потенциально дополнительные проблемы. Технически эта процедура более сложная, чем описанные ниже, но она позволяет добиваться более существенного снижения веса. Не каждый хирург может сделать Ру-эн-Уай, и не каждый, кто ее делает, делает ее хорошо
- Sleeve Gastrectomy. По русски это звучит диковато “рукавная резекция желудка”. То есть, из большого мешка, который желудок и который может растягиваться на многие литры, выкраивается узкий рукавчик. Остальная часть желудка удаляется и выбрасывается. Рукав имеет очень маленький объем и это ограничивает человека в количестве съеденного. В этом случае наблюдается гораздо меньше проблем с абсорбцией полезных витаминов и минералов, но, зато, в отличие от предыдущего варианта, переиграть все назад невозможно. И выше риск заброса желудочного содержимого в пищевод с изжогами и прочей сопутствующей дрянью. Ну и, поскольку желудок у нас эластичен, то при известной настойчивости можно растянуть его повторно. Иногда рукавная резекция используется, как первый этап для более сложных операций (о которых я тут даже не заикаюсь) для людей с болезненным ожирением и индексом массы тела существенно превышающим 50.
- Adjustable Gastric Banding, на русском бандажирование желудка. В этом варианте в самый верхний отдел желудка вставляется силиконовое кольцо и как бы выкраивается небольшой мешочек. Поэтому пища не может поступать дальше, в оставшуюся часть желудка, значительными порциями. Этот способ менее инвазивный и относительно легко обратим, он сопряжен с меньшим риском дефицита витаминов и электролитов, но и менее эффективен, чем другие, в плане снижения веса. На сайте больничной кассы “Клалит”, например, пишется 40%, но данные могут разниться, в зависимости от того, где смотреть. Я к тому, что, если пациент весил до операции 100 кг, а после – 70, то это совсем не повод идти к адвокату и подавать в суд. На самом деле, такое снижение веса круто и достигается не сразу. Само кольцо может приводить к перерастяжению пищевода и плохой его работе. Кроме того, оно, остается инородным телом в организме, может смещаться, может вызывать местные трофические нарушения и может способствовать развитию инфекции. Вдобавок, в названии операции есть волшебное слово, которое я не перевел. Adjustable. Регулируемый. То есть, это кольцо можно и нужно регулировать, менять его размер, чтобы проходило больше или меньше пищи (а также большие или меньшие кусочки). Что само по себе неудобно и требует слишком частых визитов к доктору, хотя резать живот заново ради этого не надо. По всем этим причинам, бандажирование желудка становится все менее и менее популярной процедурой, процент ее в общем объеме бариатрии снижается из года в год.
Даже не надейтесь, это не все возможные операции. Существует множество вариантов, включая, например, совершенную экзотику вроде вшивания стомы в желудок и откачивания избытка пищи после еды или очень сложных перестроек анатомии. Я не планирую тут осветить все их или уверенно ткнуть пальцем в лучшую. Есть операции простые, есть более сложные. Есть операции в несколько этапов. Есть те, что подходят людям с большим избытком веса, есть те, что подходят людям с меньшей степенью ожирения. Есть масса нюансов. Я отчасти буду говорить об этом в следующем тексте, когда речь пойдет о том, как и когда принимать решения. Если все свести к одному предложению, то, приняв кардинальное решение о том, что человек идет на бариатрическую операцию, он должен посоветоваться с хирургами. Не с одним. Услышать несколько мнений. И решить то, что будет правильно конкретно для него.
* Хотя статистически бариатрическая хирургия может считаться более успешным вариантом в долгосрочной перспективе, мое личное (и возможно ошибочное) мнение состоит в том, что она в большинстве случаев должна быть последним вариантом после диеты, правильного образа жизни, спорта, правильно подобранного лечения и после советов с правильными докторами**.
** А что такое “правильный доктор”? В данном контексте. Это тот доктор, который материально не заинтересован положить вас на стол и прооперировать. Все хирурги зарабатывают деньги тем, что оперируют, даже те, кто работает в общественных больницах и особенно те, что работают частно. Кардинальное решение – оперироваться или нет – надо принимать не с хирургом. А с тем врачом, что ведет пациента постоянно. А вот как оперироваться и у кого – да. Это к ним.
