В прошлый раз мы выяснили, что для детей, возможно, существует некоторый не очень высокий риск развития проблем с учебой и поведением, если они проходят общий наркоз. Чем больше наркозов и чем раньше по возрастной шкале это происходит, хотя, повторюсь, риск тут крайне невелик.
Однако, физиологически ребенок от взрослого существенно отличается и одно из принципиальных отличий заключается в том, что организм ребенка растет. Развивается. Меняется. И поэтому более чувствителен к нашим лекарствам. А организм взрослого гораздо более стабилен. И меняться не собирается. Поэтому те воздействия, в том числе и фармакологические, от которых организм взрослого даже не поморщится, для ребенка могут оказаться значительными.
Но это с одной стороны. С другой, у ребенка гораздо больше резервов. Организм взрослого, если речь идет не исключительно о “мужчине в полном расцвете сил”, слегка, а, может, и не слегка изношен. И, с годами, мы обзаводимся списком из болезней, к которому прилагается не менее внушительный список лекарств. Мы становимся более хрупкими и куда менее способными восстанавливаться после столкновений с травмирующими факторами. И то, что относительно молодой и здоровый человек переживет и не поморщится, пожилого и нездорового может сломать.
Мы не будем сейчас говорить о всяких краткосрочных эффектах от наркоза, да и вообще, как и в предыдущий раз, когда мы говорили о детях, очень наивно и неразумно пытаться отделить наркоз от операции. У меня есть коллеги-хирурги, которые в случае возникновения каких-либо проблем без проблем объяснят, что все это от наркоза. К счастью, таких докторов немного. Существуют специфические проблемы, связанные с наркозом или с хирургией, но часто проблемы приходят вместе, в одной упряжке и выделить, что конкретно “виновато” в возникновении тех или иных осложнений часто практически невозможно.
Я обещаю, что скоро отдельно расскажу о том, что происходит с пожилыми людьми, когда они сталкиваются с больницей и докторами потому, что это отдельная и большая тема. Но сегодня мы поговорим о том, чего опасаться пожилым людям, которым предстоит наркоз, тем более повторный.
Я не буду убеждать вас в том, что если пациенту предписано раз в год делать колоноскопию (например) потому, что у него высокий риск развития рака, то ему (пациенту) надо отказаться от процедуры из-за страха перед наркозом. Всякий раз в таких ситуациях мы взвешиваем на особых весах риск от сделать и риск от не сделать, и пытаемся выбрать наиболее безопасный вариант.
Понятно, что существуют процедуры, отказавшись от которых мы только увеличиваем риск. И что есть процедуры, отказаться от которых невозможно. Что решить человеку, который прошел удаление желчного пузыря, например,, а через неделю внезапно ногу сломал и ему надо опять в операционную и под наркоз. Насколько это вредно?
Когда мы переходим через дорогу, мы рискуем. Хотя сильно об этом не задумываемся и переходим ее дважды и трижды. Поэтому мы сейчас не станем говорить о том, что всегда существует крайне малый риск упасть с операционного стола, например, или что вену не найдут и дважды уколют. И не будем говорить о том, о чем говорили прежде: у больного с тяжелой ишемической болезнью сердца, пятью стентами и двумя инфарктами, риск повторного инфаркта выше, чем у здорового спортсмена. И при повторной операции он снова будет выше.
Мы попробуем поговорить о том, что повторный наркоз и операция несут нам “особенного”. И здесь у нас есть пара неприятных сюрпризов. Они называются так:
Послеоперационный делирий.
Послеоперационное когнитивное расстройство. На английском это POCD или Postoperative cognitive dysfunction
Это не одно и то же. Наверное, любой советский-постсоветский индивид в курсе такой штуки, как делириум тременс, она же белая горячка. Делирий это помутнение сознания. Бред. Безумие. Спутанность эмоций. Дизориентация во времени и пространстве. Когнитивная дисфункция – это больше расстройство мышления, отчасти сюда добавляют иногда и расстройства памяти. Разницу понимаете? Чудесно. Обе эти “замечательные” штуки вполне могут идти рука об руку, а могут настигать пациентов самостоятельно. Тут уместно пошутить про аудиторию определенных телеканалов, вызывающих дезориентацию и когнитивные расстройства, разумеется, но в каждой шутке есть лишь доля шутки.
Как сказал один персонаж из очень известного фильма, “голова предмет темный и исследованию не подлежит”. На самом деле, ученые очень глубоко проникли в то, как устроен и как работает человеческий мозг, и наше понимание происходящих в нем процессов с каждым годом становится все глубже и точнее. Однако, помните старую загадку: “чем больше оттуда достаешь, тем больше это становится”?
Ответ – яма. Но так и с мозгом. Чем глубже наше понимание, тем больше вопросов.
Существуют исследования, которые указывают на то, что у людей, у которых развивается когнитивная дисфункция, выше риск развития деменции в будущем. Возможно, это так, но виноваты ли здесь наркоз и операция или они только обнажают то, что скрыто и в любом случае проявится в будущем, мы пока не знаем. Более того, существуют другие исследования, которые ничего подобного не подтверждают.
Крайне трудно выделить одну причину для развития делирия или когнитивной дисфункции, их всегда много, и даже расставить их по ранжиру чаще всего не представляется возможным. Мы ведь говорим о нездоровых людях, к тому же находящихся в крайне травмирующей ситуации.
Потенциальных причин очень много, но, в последнее время, ученые склоняются к тому, что делирий чаще развивается, как реакция на наркоз, на резкую смену обстановки, на внезапный переход из привычного дома в больницу, где все чужое и пугающее, на какие-то токсические воздействия (например, перитонит – вполне причина для интоксикации). Когнитивные расстройства случаются, как результат хирургии, микроинсультов, временных падений содержания кислорода в крови и тому подобного. Разумеется, деление это более, чем условно. И, разумеется, один и тот же фактор может быть причиной для обоих нарушений. “Все смешалось в доме Облонских”. Чем мы старше и чем хуже наше здоровье, тем меньше резервов у организма, тем больше шансов у нас познакомиться с тем или с одним из двух упомянутых непрекрасных состояний.
Кроме возраста (старше 65 лет), существуют другие факторы риска:
- Нарушения сна
- Алкоголизм
- Употребление большого числа разных психотропных препаратов
- Инсульты и черепно-мозговая травма в анамнезе
- Диабет или тяжелое поражение сосудов (то, что называется на английском PVD – Peripheral Vascular Disease)
Есть еще два фактора, однако повлиять на них мы (пациенты) не можем. Это длительность операции и наркоза и тип операции. Про длительность все и так, думаю, ясно. Чем дольше, тем вероятнее развитие осложнений. Есть исследование, показывающее, что каждые полчаса операции увеличивают риск на 6%.Наиболее неприятные операции в плане развития делирия и когнитивных нарушений это “большая” ортопедия, нейрохирургия, колоректальная и кардиохирургия.
Есть ли способы снизить риск?
Есть.
Я не буду говорить о том, что можем делать мы, медики, поскольку это слишком узко профессионально, и, как правило, мы об этом помним. Можно попросить доктора учесть риск развития когнитивных нарушений или делирия, но довольно наивно обсуждать с ним конкретные лекарства, которые он будет использовать. А теперь я попробую дать несколько советов для тех, кто должен попасть в больницу или пройти процедуру под наркозом или под седаций. Как снизить риск.
- И это универсальный принцип в общении с докторами: чем меньше, тем лучше. Необязательные процедуры не делаем.
- Если процедура необходима, местная анестезия в плане предотвращения когнитивных расстройств и делирия может быть более удачным выбором. Если она возможна. Если есть выбор между общей и региональной анестезией, региональная в плане развития описываемых осложнений, благоприятнее. Она может меньше подходить по другим параметрам и стоит обсудить это с анестезиологом, учитывая все аспекты, а не акцентироваться на чем-то одном. Если речь идет о региональной анестезии, стоит посоветоваться с анестезиологом, можно ли обойтись без седации или с минимально возможной седацией.
Прежде, чем мы перейдем к третьему, одно важное замечание. Общая анестезия и/или седация увеличивают риск делирия и когнитивных нарушений. Однако могут избавлять от других рисков. Поэтому они не однозначное и неисправимое зло, от которого надо бежать любой ценой. Мы взвешиваем плюсы и минусы и выбираем вариант, который предположительно менее проблематичен. В определенных ситуациях без них не обойтись.
- Если речь идет об операции и обезболивании, то стоит обсудить с врачом использование лекарств, которые меньше влияют на когнитивную сферу – меньше наркотиков, больше парацетамола и оптальгина, если нет противопоказаний. Нестероидные противовоспалительные (вольтарен и его братья и сестры) у пожилых людей менее желательны из-за побочных эффектов и каждый раз стоит обсудить это индивидуально.
- Стоит постараться сократить пребывание в больнице до безопасного минимума. А, если с этим ничего поделать невозможно, поддержка семьи крайне важна. Не оставлять пациента надолго одного.
- Если это возможно, стоит сохранять у пациента привычный ему ритм сна и бодрствования.
- Катетеры, зонды и прочие раздражающие предметы, должны быть убраны как только это становится возможным с точки зрения медицины.
- Ранняя мобилизация. Как можно быстрее поднять пациента на ноги и вернуть к привычной активности.
- Если вы заметили у пожилого родственника признаки дезориентации или других описанных выше нарушений, скажите об этом медицинскому персоналу и постарайтесь получить консультацию психиатра.
- Существует несколько небольших исследований, которые показывают, что если человек хотя бы за неделю до операции начинает тренироваться (кроссворды, учить язык и новые слова, ментальные упражнения и т.п.), это немного снижает риск делирия и когнитивных расстройств для него. “Небольшие” это означает, что в каждом участвовало всего несколько сот пациентов. “Немного” это снижение риска 23-36% до примерно 15%. Учитывая тот факт, что такие тренировки, в общем-то, безболезненны и безвредны, не могут вызвать аллергию и побочные эффекты, их лучше делать. И даже не перед операцией и наркозом, а вообще.
© Юрий Супоницкий
#Анестезиоблог
