На фото человек, о котором мы поговорим ближе к концу. А пока вот что.
Меня попросили объяснить, правда ли, что анестезиолог во время наркоза забирает у пациента пару недель его жизни. Так вот это почти правда. Но с точностью до наоборот. Иногда у тебя после работы возникает ощущение, что “клиент” у тебя неделю забрал.
На всякий случай, если у кого-то есть проблемы с пониманием прочитанного, то нет. Мы не забираем. Мы добрые люди и, неважно, где наш бронепоезд стоит, мы четко понимаем, что нам совсем не нужна жизнь пациента со всеми его болячками и проблемами. У нас своих хватает.
Поэтому сегодня мы пообщаемся о том, насколько опасна эта штука, которая называется “наркоз”, а в следующий раз о том, сколько наркозов может принять нормальный человек прежде, чем его мозг превратится в манную кашу и превратится ли он в нее вообще.
Когда мы говорим слово “наркоз” или “общая анестезия” в сочетании со словом “риск”, мы не в состоянии отделить их от двух других понятий – операция и состояние здоровья пациента. Думаю, не надо быть гением с IQ вдвое выше, чем у Эйнштейна, чтобы сообразить, что риск для одного и того же пациента, будет гораздо ниже, если ему предстоит замена хрусталика из-за катаракты, чем если его ожидает операция на открытом сердце с заменой клапана.
Точно так же не надо быть гением, чтобы сообразить, что молодой и здоровый человек любого пола перенесет любую операцию с меньшим риском, чем, например, очень старый и очень больной. Иногда пациенты или их родственники спрашивают меня, почему я так переживаю по поводу их мамы и ее предстоящего визита в оперблок. Ведь двадцать лет назад ей удалили желчный пузырь (например) и все было хорошо. И приходится объяснять, что за двадцать лет мама таки не помолодела, что список ее болезней утроился, а вот резервы организма, наоборот, скребут ложкой по дну.
Существует очень много систем, пытающихся помочь нам разложить по полочкам уровень риска. Есть простые, есть сложные. Есть те, что учитывают состояние здоровья пациента вообще. Есть те, что относятся к каким-то очень узким нишам. Например, риск для пациентов с сердечной патологией и т.д.
Самую простую придумали, разумеется, американцы. Они вообще мастера таких дел. Коллективный автор – Американское Анестезиологическое Общество (American Society of Anesthesia или, сокращенно, ASA) и в ней есть пять основных классов.
1 – Здоровый человек, употребляющий минимум алкоголя, не курящий и имеющий вес в пределах нормы для своего возраста.
2 – Пациенты с легкими заболеваниями, у которых нет существенных ограничений в жизнедеятельности. Примеры: компенсированные диабет или гипертоническая болезнь, курильщик, и, внимание, нормальная беременность. То есть, мы четко говорим, что беременность – не болезнь, но это уже не полное здоровье. Лучшая половина человечества скажет, наверное, что беременность – вообще не подарок. Правда, в результате мы получаем настоящие подарки. Которые вначале оставляют нам подарки в подгузниках, и только потом начинают пить кровь большими глотками.
3 – Серьезные системные заболевания. Плохо контролируемые диабет, гипертония. Сердечная недостаточность. Болезненное ожирение. Почечная недостаточность и регулярный диализ. Алкоголизм. Недоношенные дети или младенцы до 6 недель от роду. На этой стадии, как правило, болезнь серьезно мешает человеку жить.
4 – Тяжелые системные заболевания, создающие угрозу жизни. Инфаркт, инсульт, коронарное шунтирование за три месяца назад или меньше. Шок. Сепсис. И прочие нерадости жизни.
5 – Пациент в критическом состоянии, который не выживет без операции. Здесь будут тяжелая травма, внутричерепное кровоизлияние, разрыв аневризмы аорты и прочие вещи, которые действительно быстро и эффективно убивают.
Понятно, что эта классификация не учитывает все возможные варианты. Например, почти не учитывает возраст. Не надо долго думать, чтобы сообразить, что маленькие дети и очень пожилые люди подвержены большему риску, чем молодые и здоровые при прочих равных болезнях. И понятно, что раз нет у докторов одной единственной замечательной и на все случаи жизни подходящей классификации, то все, что у нас есть несовершенно. С другой стороны, на то доктора и нужны, чтобы думать потому, что, если бы на все были свои алгоритмы, протоколы и стопроцентно работающие бумажки, то мы были бы не нужны, все лечились бы по гуглу и яндексу, а вместо докторов сажали бы в кабинеты дворников и общество экономило бы на этом кучу денег.
Но, если мы возьмем большие, нет, очень большие массы людей, поищем в интернете статьи, в которых ученые попытались сравнить, каков риск от операций ВООБЩЕ для разных групп населения, то мы увидим, что чем выше мы карабкаемся по лестнице классификации ASA, тем выше риск для среднестатистического пациента на среднестатистической операции. Иными словами, пациент c ASA классом 4 имеет гораздо более высокий риск умереть или поймать какую-нибудь добавочную гадость, чем пациент с ASA классом 1.
Существуют разные исследования на эту тему, мы возьмем одно из многих, опубликованное в 2015 году в International Journal of Surgery (Международный хирургический журнал). Возьмем потому, что оно подвернулось мне под руку и еще потому, что цифры немного меняются от статьи к статье, но суть – нет.
Для человека с ASA классом 4 по сравнению с ASA классом 1 риск “огрести” осложнения от операции выше в тридцать с лишним раз. А риск умереть выше в пятьсот раз. Почему? Да потому, что осложнениями можно считать разные вещи, и процент будет сильно зависеть от того, что мы решим считать осложнением, а что – нет. А вот насчет смерти все вполне однозначно.
Теперь смотрите. Мы берем состоятельного мужчину лет примерно шестидесяти с хвостиком и с грыжей, которую надо прооперировать. У мужчины есть “послужной список”. Алкоголизм, злостное курение, приведшее к хроническому бронхиту и повторяющимся воспалениям легких, ожирение, атеросклероз, гипертония, ишемическая болезнь сердца, преходящие нарушения сердечного ритма и недавнее нарушение мозгового кровообращения. Мужчина, кстати, на фото. Оценим риск. Это третий класс, к гадалке не ходи, а, если нарушение мозгового кровообращения было в период до трех месяцев перед операцией, то четвертый, скорее. То есть, риск для него существенно выше, чем для него же, когда он был молодым и здоровым, но тут включаются дополнительные факторы.
Экстренная ли это операция? Опять, не надо быть пророком, чтобы понять, что экстренная операция всегда более опасна, чем тщательно спланированная и назначенная заранее. Я даже не говорю о том, что при экстренной операции далеко не всегда успевают стабилизировать пациента. Но, кроме того, все мы хотим, чтобы нас оперировали и нам давали наркоз люди, которые свежи, бодры и помнят, как их зовут. Потому, что, если доктор с семи утра в операционной или бегает по больнице (неважно, хирург он, или анестезиолог), то в третьем часу ночи этот доктор уже куда менее адекватен и, если можно без проблем дождаться утра и свежего доктора, то это стоит, как минимум, обдумать.
Еще один дополнительный фактор (про то, что разные типы операций влекут за собой разный риск мы уже писали) – это, собственно, сам хирург и анестезиолог тоже. Если у вас есть выбор из трех вариантов – молодой доктор, который находится на середине специализации и обязан оперировать под наблюдением старших, врач с двадцатилетним стажем, который такие операции делает по десятку в неделю и заведующий отделением, два года до пенсии, навещает операционную, разве что по большим праздникам. Вы ведь не будете нуждаться в моем совете, чтобы сделать правильный выбор, верно?
Третий фактор, который стоит взять в расчет, это насколько выбранная вами больница (если вы имели время и возможность выбирать) много и часто делает такие операции и (внимание!) насколько больница готова к тому, что у вас будут проблемы. Есть ли в ней круглосуточно работающая лаборатория, есть ли палата интенсивной терапии, банк крови и т.п. Например. Вы идете на роды в больницу (некоторые альтернативно одаренные личности хотят рожать дома, но это отдельная история). Вас должно интересовать не только, есть ли там родблок, но и есть ли, например, нормальное отделение неонатологии и сколько родов вообще там делают в год. Пятнадцать тысяч – это круто. Пять – нормально. Тысяча – я бы не приближался.
Мужчина, о котором идет речь, прошел свою операцию замечательно. Продолжил пить, курить, писать картины и книги и получил Нобелевскую премию по литературе. Чего и вам желаю не пить и курить, разумеется, а проходить операции хорошо, без проблем и заниматься любимым делом.
© Юрий Супоницкий
#Анестезиоблог
P.S. Раз уж вы дочитали до конца, то я расскажу вам один секрет. Риск относительно здорового человека умереть или получить тяжелые осложнения на операции примерно равен его риску попасть в тяжелую автокатастрофу. Ну, кто из нас боится сесть в машину?
Ссылка на страничку “Вестей” тут:
