В прошлый раз мы говорили о том, что полезного делает анестезиолог до операции. Теперь самое время поговорить про “во время”.
Если оставить в стороне вагон шуток про нас и про хирургов, то начинается операция с разреза скальпелем.
Шучу. Сегодня далеко не всегда у хирурга в руках скальпель. Ну и … если вы не читали предыдущий текст про то, что делает анестезиолог до операции, то его стоит прочесть. Потому, что начинается операция с того, что пациент приходит к хирургу, тот его обследует и решает, что надо делать, а потом идет к нам. И только, когда все готово, все обследования закончены и лекарства приняты, тогда пациент приезжает в операционный блок. И тогда анестезиолог, хирург и операционная сестра собираются возле пациента, чтобы убедиться в том, что пациент правильный, что он идёт на ту операцию, на которую запланировано и что у него случайно не помечена левая нога вместо правой.
Потом “клиента” переводят на операционный стол, открывают вену и прикрепляют к монитору. Стандарт это кардиограмма, пульсоксиметр и аппарат для измерения артериального давления. Разумеется, если пациент больнее, чем всем бы того хотелось или если операция планируется очень травматичная, у нас есть, что добавить, но я не буду выдавать профессиональные секреты.
Ладно.
Одни секрет, все же, открою. Анестезиолог готовит свое рабочее место так же серьезно, как и проверяет пациента. Готовит лекарства. Готовит наркозный аппарат. Готовит запасной парашют. Вы спросите про парашют? Я не оговорился. Но все по порядку.
Много лет назад американская ассоциация анестезиологов думала, как бы ей упорядочить этот процесс. Как сделать, чтобы подготовка операционной комнаты к наркозу была стандартизирована и количество ошибок сведено к минимуму. И у кого-то наступило просветление. Ввести человека в наркоз, провести через операцию и разбудить в конце это почти как взлететь, пересечь Атлантику и приземлиться без проблем. Анестезиологи обратились в авиакомпанию КЛМ. И вместе с пилотами написали алгоритм проверки. Прямо как летчики в кино проверяют двигатели, топливо, рули и прочее, так же и мы идем по определенному списку, ставим галочки в тех местах, где все в порядке и исправляем то, что надо исправить.
А теперь о запасном парашюте. Наркозный аппарат – это очень сложная машина почти в рост человека. Она на колесиках и внутри нее находится аппарат для искусственной вентиляции, монитор и куча всего еще. И спланирована эта штука таким образом, чтобы пациент был в безопасности при любых обстоятельствах. Думаю, что если считать воздушный транспорт наиболее безопасным, то аппарат для наркоза безопаснее на несколько порядков. Безопаснее в том смысле, что вероятность опасных для жизни поломок на нем чудовищно мала. Но мы же летчики, хотя бы самую малость. Поэтому запасной парашют. На каждом наркозном аппарате в каждой операционной есть запасной независимый баллон с кислородом. И еще такая штука, которую называют “мешок Амбу” или на английском AMBU bag. Почему AMBU? Потому, что это аббревиатура от слов “Artificial manual breathing unit” и вы можете сами поупражняться в наиболее правильном переводе. Всеми любимый Chat GPT переводит, как “Искусственное ручное дыхательное устройство”, но вам карты в руки сделать лучше. “Устройство” это похожее на бейсбольный мяч или на дыню и примерно такого же размера силиконовое и пустое внутри, которым вентилируют больного во время реанимации в кино. И не только в кино, разумеется. Амбу устроен так, что кислород внутри него может двигаться только в одном направлении и еще, когда мы сдавливаем его, чтобы раздуть легкие больного, он сам умеет принимать прежнюю форму.
Так вот, открою вам еще один секрет. Если вы когда-нибудь надумаете сдавать экзамен по анестезиологии, вас вполне могут спросить, можете ли вы начать наркоз без запасного баллона с кислородом, например. Вот через пять минут принесут. Ни в коем случае не отвечайте, что можете: это заваленный экзамен без вопросов. Без AMBU и запасного баллона дать наркоз это как вылететь в бой без парашюта. Только парашют нужен пилоту, а эти штуки – нашему пациенту, если вдруг, несмотря на всю свою надежность накроется медным тазом аппарат для наркоза или кислород из центральной подачи иссякнет.
Хорошо. Самолет, тьфу, пациент готов, можно взлетать. Пациент лежит на столе и на лицо ему кладут маску, в которой бежит чистый кислород. Никакого наркоза внутри, как правило, нет и не предвидится, все потечет по трубам, то есть, через вену. Про то, из чего состоит наркоз, я уже писал, поэтому повторяться не буду. Просто скажем, что, когда нам (докторам) кажется, что легкие пациента наполнились кислородом достаточно, мы клиента отправляем спать, а хирургам даем команду “фас”.
И дальше, как в трансатлантическом полета наступает фаза, когда нужно только держать определенную высоту, смотреть на приборы (то есть монитор), смореть на хирургов, чтобы они чего не учудили и поддерживать все правильно. Пациент должен спать и ничего не чувствовать. Как мы знаем? Есть и такие технические чудеса, которые дают возможность достаточно уверенно говорить о глубине наркоза. Если чья-то тетя скажет, что она во время операции слышала, как хирурги обсуждали футбольный матч или “все чувствовала”, то это бывает. Очень редко. Ежегодно в мире описывается несколько сот случаев, это при том, что операций проводится на много нулей больше. И об этом феномене (как и почему) можно поговорить, но это будет отдельный разговор. Если захотите.
Ну а пока наш лайнер завершает полет и начинает снижение. Откуда мы знаем? Хотя мы произошли от хирургов, как человек от обезьяны, на самом деле мы уже давно не бывшие плохие хирурги. Но как делается операция, каковы ее этапы, что следует за чем, мы знаем. А, кроме того, хирурги умеют разговаривать. Поэтому время начала снижения мы определяем довольно точно.
Теперь раскрою еще один профессиональный секрет. Не выдавайте тайну никому. Нет такого понятия “доза наркоза” или “выключить наркоз”. Для каждого лекарства есть свои дозы, и они зависят от множества причин. Не только от веса пациента, но и от возраста, болезней, других лекарств, от того, есть ли у него избыток жировой ткани и множества иных причин.
Есть целых две науки – фармакодинамика и фармакокинетика, и они очень подробно описывают то, как лекарства влияют на нас и как мы, то есть, наши организмы, влияют на лекарства. Что они с ними делают и как превращают в нелекарства или выводят из себя. Из организма, то есть. И эти науки мы изучаем очень углубленно. Поэтому уже до того, как умные приборы подскажут нам, что пациент уже выбрался из цепких лапок лекарства, мы часто знаем, например, что пора добавить или, глядите на то, что делает хирург, мы заканчиваем, добавлять не надо.
И тогда наш лайнер начинает снижение. Иногда пассивно. Иногда с нашей помощью. И мы должны прийти к ситуации, когда пациент по прежнему стабилен и может самостоятельно и эффективно дышать и кашлять. Вы спросите, при чем тут “кашлять”. О… это очень важно. Чаще всего мы не особо обращаем внимание на мокроту, которая скапливается в наших дыхательных путях потому, что организм прекрасно справляется сам. А вот после наркоза с этим могут быть проблемы и избыток выделений приводит к закупорке бронхов, а оттуда рукой подать до снижения уровня кислорода в крови, воспаления легких и прочих “радостей жизни”. И, разумеется, для того, чтобы эффективно дышать, кашлять и делать прочие действия, нам нужен достаточный мышечный тонус. Мы тоже это проверяем.
Есть кроме этого десятки других важных параметров, на которые мы смотрим. Я опять не буду раскрывать профессиональные секреты. Шучу. На самом деле, писать об этом можно, но это будет такой лонгрид, что вам поплохеет. А я устану. Но еще один секрет выдам. Мы часто следим за температурой пациента. Во время общего наркоза терморегуляция сбивается. В отличие от своего нормального состояния организм не умеет правильно поддерживать температуру и довольно быстро остывает. Иногда доктора добиваются этого специально, например, при некоторых операциях на сердце, но чаще всего снижение температуры тела (гипотермия) это нежелательное явление. Потому, что наш организм “заточен” на работу в определенном температурном диапазоне. И умеет поддерживать его. Но, если мы выходим из этой зоны благополучия, все системы начинают работать хуже. Мы хуже выводим и нейтрализуем лекарства, наш мозг хуже контролирует работу всего на свете, мышцы становятся менее продуктивными и еще список из 1001 пункта. Поэтому вывести из наркоза человека, который находится в состоянии серьезной гипотермии это довольно опасно иногда и совсем неправильно. И в таком случае, если проводить аналогию с авиалайнером, мы делаем круг за кругом над аэродромом пока все не вернется в норму и пока пациента не можно будет разбудить легко и безопасно.
Все. Наш полет закончен, подан трап и пациент перебирается в послеоперационную палату. Можно идти пить кофе и писать следующий текст про то, для чего нужен (и нуже ли) анестезиолог после операции.
Но прежде кое-что важное, чтобы избавить вас от ненужных вопросов. Это очень простое описание того, что называется “наркоз” или “общая анестезия”. Как она делается как правило в большинстве случаев. Случаются разные варианты взлета и посадки, да и летим мы иногда за облаками, а иногда низко-низко над землей, огибая горы или проходя сквозь грозу. Именно для этого мы и учимся очень долго. Чаще всего всю жизнь.
#Анестезиоблог
© Юрий Супоницкий
