Когда я написал про инсульт и сказал, что ишемический инсульт это вид инфаркта, а еще сказал, что инфаркт это, когда нарушается кровоток в определенную область и часть тканей там умирает, меня сразу же несколько человек спросило про инфаркт миокарда.
Поэтому сегодня поговорим о том, какие инфаркты миокарда бывают (а бывают они очень разные), а уже потом как-нибудь про то, что можно делать, чтобы шанс познакомиться с ними на своей шкуре был как можно ниже.
Вы в курсе термина “ишемическая болезнь сердца”.
Это состояние, при котором сердечной мышце не хватает кислорода. Хронически. Если представить себе сердце, как целую страну с городами и долинами, а коронарные сосуды, как железные дороги, по которым в эти города и долины везут продукты, горючее и прочие жизненно важные вещи, то при “обычной” ишемии определенным регионам этого добра уже не хватает. Потому, что железнодорожные пути там старые и паровозы уже не очень резвые, но как-то худо-бедно никто не помирает, хотя и живут впроголодь. У человека тогда начинаются проблемы при физических нагрузках: боли, аритмии, но это еще не инфаркт. Почему при нагрузках? Да потому, что нагрузки это повышенные требования. Хотите больше работы, быстрее пульс, выше давление – гоните чистоган… простите. Кислород.
Все вы, наверняка, читали или слышали про то, как люди жалуются на то, что им болит за грудиной и отдает в левую руку, и тогда доктор сразу же дает под язык нитроглицерин, и все мигом проходит. Тут все просто. Нитроглицерин всасывается из-под языка за считанные секунды, расширяет сосуды, кровь начинает поступать в большем количестве и симптомы исчезают. Слышали про нетипичную стенокардию, про инфаркты, которые приходят полностью асимптоматично? Мы об этом тоже поговорим.
А пока что такое инфаркт?
А инфаркт это, когда не просто не хватает жизненно необходимых вещей, а когда один из сосудов перекрыт настолько, что часть миокарда, сердечной мышцы, умирает. Безвозвратно. И происходит все быстро. Остро.
И прежде, чем мы подойдем к теме инфаркта, мы просто, чтобы поставить все точки над i и закончить с определениями, скажем, что существует еще такое состояние, которое называют “нестабильная стенокардия” – это очень тяжелый приступ, который вот так вот от бедра не купируется нитроглицерином, но лабораторных показателей инфаркта, о которых мы позже поговорим, при этом нет. Нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда являются подвидами острого коронарного синдрома. Если это название вам попадалось, то знайте, что оно из себя представляет.
Раньше доктора думали, что основной причиной инфаркта является острая закупорка одной из коронарных артерий или их ветвей. К примеру, сидел где-то в коронарной артерии на атеросклеротической бляшке тромб, жил своей жизнью и смотрел, как мимо него бежит кровь и уносится в неведомые ему дали. А потом он дозрел, оторвался и улетел с током крови дальше, туда, где диаметр сосуда меньше и где поэтому тромб проскочить не может. Застрял. Кровоток остановился и все, что получало кровь через этот сосуд очень быстро умирает. Чем больше и чем важнее сосуд, тем больше будет зона некроза и тем опаснее инфаркт.
Такие инфаркты существуют, разумеется. И называются инфарктами первого типа. Инфаркт первого типа это полноценная, серьезная катастрофа.
Ну, раз существует первый тип, существуют и другие. Еще четыре.
Второй – это когда потребность какого-то участка миокарда в кислороде не может быть покрыта за счет того, что ему приносит кровь. Например. Жил человек себе не тужил, коронарные сосуды его были довольно изношены, но во вполне терпимом состоянии. Иногда побаливало, но больших проблем не было. И того количества кислорода, которое поступало при нормальном гемоглобине, ему худо-бедно хватало. А потом случилось у него кровотечение. Из язвы желудка, например. Гемоглобин упал.
Теперь сделаем короткое отступление в физиологию. Кровь приносит повсюду кислород. Кислород в ней связан с гемоглобином и, чем выше уровень гемоглобина, тем больше крови теоретически может быть доставлено куда угодно. Это понятно, верно? Чем больше у нас грузовиков, чем больше может поднять каждый из них, тем больше товаров мы можем распределить по всей стране.
Все органы извлекают из крови кислород. В среднем примерно 20-25 процентов от того количества, что попадает с кровью через артерию. В зависимости от интенсивности метаболизма. То есть, в мозг, в печень, в пятку приходит кровь, где гемоглобин насыщен кислородом на 100%, а выходит только на 80. Сердечная мышца извлекает приблизительно 75 процентов, то есть на выходе мы имеем кровь, в которой кислорода почти не осталось. И, если мы теоретически предположим, что у пациента кислорода в крови изначально мало (например, у него анемия и очень низкий гемоглобин), то все остальные органы, кроме сердца, затянут потуже пояса, покряхтят и будут работать. Не так продуктивно, как раньше, но терпимо. А сердцу с его метаболическими запросами деться некуда. И плачет оно только в кино. А в реальности делает инфаркт
Когда сердце садится на голодный паек, там, где сосуды в порядке, худо-бедно даже этого хватает. А там, где сосуд сужен и та часть мышцы, которую он “кормил” и до сего момента жила впроголодь, там и случится инфаркт. Второго типа. Не из-за закупорки сосуда, поскольку кровь продолжает по нему бежать, а из-за того, что кислорода мышце недостаточно.
Теперь смотрите. Когда фрагмент сердечной мышцы умирает, из разрушенных клеток в кровь попадают определенные вещества, которых там быть не должно. Эти молекулы называются маркерами инфаркта. Пример маркера – тропонин. Тропонины, это белки, участвующие в мышечном сокращении и находятся они исключительно внутри клеток, а в кровь обычно попадают в незначительных количествах, поскольку клетки периодически умирают. Но при массивном распаде мышечных клеток уровень тропонина в крови подскакивает до небес и мы можем это определить в лаборатории. . Иногда инфаркт может наступает так быстро, что убивает человека прежде, чем тропонин попадает в кровь в большом количестве. Поэтому третий тип – это когда тропонина или других маркеров мы не находим. А пациент умер и на вскрытии – инфаркт миокарда.
Есть еще четвертый и пятый типы, но о них мы говорить не будем и случаются они крайне редко во время коронарографии (то, что называют на иврите “цинтур”) или во время операций аорто-коронарного шунтирования. Ясно? Теперь забыли.
Как еще можно попытаться отклассифицировать инфаркт? Во первых, по “географической” локализации относительно стенок левого желудочка – передний, задний, боковой и т.п. Во вторых, по тому, насколько глубоко происходит некроз, т.е. На всю глубину мышечной стенки (трансмуральный инфаркт) или только частично, не насквозь.
Почти всегда инфаркт вызывает изменения на кардиограмме. А что такое “кардиограмма”? Фактически это графическое изображение того, как изменяется электрический потенциал сердца во время фаз сердечного цикла. Один комплекс ЭКГ соответствует одному сокращению сердца, а в стандартной записи мы как бы смотрим на каждое сокращение под двенадцатью разными углами. И это дает возможность более или менее точно предположить, в каком участке сердечной мышцы возникли проблемы и насколько они серьезны.
Если вы видите в письме из больницы аббревиатуру NSTEMI, это более мягкая форма и происходит она без подъема сегмента ST на кардиограмме и, как правило, свидетельствует о более щадящем поражении сердца. Если вы видите аббревиатуру STEMI (без буквы N), то это инфаркт с подъемом сегмента ST и поражение здесь более жесткое.
Что будет, если мы попробуем сравнить инфаркты первого и второго типов? По механизму возникновения это не одно и то же. Стало быть, должны быть еще различия.
Пациенты второго типа старше, среди них больше женщин (когда-нибудь я расскажу вам про статью, которую люди, которые не умеют читать назвали подтверждением дискриминации пациентов по половому признаку, а на самом деле не все люди читают глазами и головой). Пациентам с инфарктом второго типа реже требуются оперативные вмешательства (и верно, там мало что можно починить посредством операции) и шансы их выжить выше.
Теперь, как мы можем понять, что у человека инфаркт? Иногда никак. У моего покойного профессора по хирургии один из его инфарктов начался с зубной боли слева, и его осенило, когда стоматолог сказал ему, что зубы у него здоровы, а боль начала спускаться в шею и плечо. У одного моего пациента инфаркт проявился резкой болью в груди, которая прошла через час, когда “скорая” приехала, все прошло и мужик вернулся к работе, а работал он на укладке рельсов. Уже “отцветающий” инфаркт обнаружили на кардиограмме через три недели.
Люди с диабетом, у которых часто снижена болевая чувствительность и автономная нервная система сильно хромает, могут сделать инфаркт вообще бессимптомно. Его обнаруживают ретроактивно. Потом. На кардиограмме, эхокардиографии или как-то еще.
Здесь самое время передать привет читателям, которые считают, что доктора без протоколов никуда потому, что бессимптомный или атипичный инфаркт не укладывается ни в какие протоколы. И второй привет читателям, которые верят, что искусственный интеллект заменит докторов и решит их проблемы.
И давайте скажем пару слов о том, как вообще заподозрить инфаркт.
Типичный.
- Боль в груди. За грудиной. По центру или чуть слева. Боль жгучая и давящая. Иногда ее описывают, как чувство стесненности в груди.
- Боль нарастает по интенсивности и не проходит в течение нескольких минут.
- Боль часто отдает в левую руку, хотя иногда может отдавать в другие части тела, слева или справа или быть локализована только в руке. Или только где-то еще. Вам привет от моего профессора.
- Одышка
- Потливость
- Тошнота и рвота
- Ощущение перебоев в сердце
- Головокружение или обморок
Что делать в этой ситуации?
- Вызвать амбуланс. Сказать, что подозрение на инфаркт, чтобы прислали бригаду с парамедиком и лекарствами.
- Если амбуланс не может прибыть быстро, можно везти пациента в больницу или договориться со “скорой” о месте встречи на полпути.
- Если под рукой есть аспирин (не таблетки, содержащие аспирин и еще что-то, а конкретно он), можно дать до 300 мг РАЗЖЕВАТЬ. Считается, что в таком случае он работает быстрее и эффективнее, предотвращая свертываемость крови.
- Если под рукой есть нитроглицерин или изокет, или спрей того или другого, можно использовать их под язык.
- Я сомневаюсь, что под рукой у вас окажется кислородный баллон, но кислород в таких случаях показан.
Все остальное, включая статины, оставьте в покое. Есть исследования, подтверждающие их эффект, некоторые мои коллеги считают это правильным – дать большую дозу статинов при остром коронарном синдроме. Но в официальные протоколы статины на этапе первой помощи на дому статины пока не входят.
Почему надо спешить? Потому, что (неважно при каком типе инфаркта) не отмирает сразу все, сердце не похоже на виноградную лозу, где у каждой грозди свой стебель. Во многих участках его кровоснабжение напоминает сетку, и есть дублирующие сосуды. Они называются коллатералями. Если коллатерали развиты хорошо, даже при закупорке крупного сосуда инфаркта может не случиться: это как объездная дорога. Есть, и хорошо. А если развиты плохо?
Помните, что я писал о мозге, то же примерно происходит с сердцем. Когда какая-то часть мышцы перестает получать достаточно кислорода, ее условно можно разделить на три зоны. В первой все умрет. Во второй ничего не умрет, поскольку коллатерали. А в третьей будет некоторое время между жизнью и смертью. Чем быстрее мы доберемся до доктора, который может открыть забитый сосуд, дать кровь или сделать еще что-то, тем меньше будет в итоге первая зона и тем больше вторая и третья, тем больший участок сердечной мышцы вернется к нормальной работе, тем меньше будет ущерб и тем более полноценно будет жить человек. После инфаркта.
#Анестезиоблог
