Итак, мы совсем недавно вспоминали доктора Стайнера, ортопеда из Небраски, который, собственно, изобрел то, чем пользуются врачи в нормальных странах при лечении раненых, будь то гражданская травма или боевые действия. И вы можете найти текст про него здесь, либо на моей страничке. Детище Стайнера называется ATLS (Advanced Trauma Life Support) или, если перевести на относительно нормальный русский язык, “Передовая система жизнеобеспечения при травме”, и культивируется Американским Хирургическим Обществом (American College of Surgeons).
Гениальность системы, которую придумал Стайнер с коллегами, заключается не только в простоте. Скажем честно, когда ее выучишь и поймешь, она простая, но пока учишь, надо попотеть. И она сильно отличается от того образа мышления и действий, которому нас учат. Экзамены сдают с первого захода далеко не все.
Обычно, на приеме в поликлинике, доктор должен внимательно выслушать пациента, потом сделать основательный физикальный осмотр, потом назначить анализы, и только потом, тщательно обдумав, начать лечение. Да, я в курсе, что в реальности не всегда все так. Но так оно должно работать.
Когда речь идет о травме, все иначе. Приезжает, например, в приемное отделение человек с ножом в животе, и невозможно внимательно выслушать, тщательно проверить и подумать, какую таблетку ему дать, чтобы нож вывалился сам. То есть, если подождать, может, нож и выпадет. Но вряд ли раньше, чем пациенту сильно поплохеет. Поэтому надо действовать быстро и очень организованно. И не делать ничего, что отнимает время на ненужные в этот момент действия.
Если не вдаваться в подробности, а в книжке ATLS подробностей много, лечат первым, что убивает быстрее. Статистически любую тяжелую травму можно разделить, исходя из того, как быстро раненый умирает. И в реальности в момент катастрофы, взрыва, например, не все умирают сразу и не все, пережившие инцидент, выживут. Кто-то будет убит мгновенно. Кто-то проживет минуты или секунды. Как правило, ранения этих людей настолько тяжелы, что даже если рядом окажется готовая к работе команда профессиональных медиков, шанс на спасение их крайне мал. А вот следующая группа – это люди, которые погибнут без оказания медицинской помощи в течение следующих минут или часов. И здесь уже правильное вмешательство реально спасает жизни. Правильное – это сфокусированнное на конкретно убивающей пациента проблеме, а не на всех его проблемах вообще.
Слышали про такое понятие “золотой час”? Это про тех людей, про которых я написал выше. Если правильно лечить их и быстро доставить в госпиталь, высоки шансы, что они выживут. В это время лечат только то, что действительно опасно сейчас или в очень близком будущем. Перелом руки – штука неприятная, но, когда тот самый нож сидит в печенке, никто не озабочивается тем, чтобы наложить аппарат Илизарова.
В третьих, решения часто принимаются в сторону наиболее частых проблем. Например, чтобы было понятно, человек может сделать аварию и влететь в столб потому, что у него случился инфаркт. Гораздо более вероятно, что среднестатистический пациент, врубившийся в столб, умирает у вас в приемном отделении от кровопотери или от черепно мозговой травмы, чем от инфаркта. И из этого следует простой, нет, совсем не простой вывод. Лечим более частые причины, значит спасем больше народу. Но кто-то, возможно, пострадает потому, что не успеем добраться до его диагноза.
Кстати, о диагнозе. Как это ни дико звучит, точный диагноз в экстренных ситуациях часто не обязателен. У врачей заняло время переучиться на такой подход при травме, но статистика показала его оправданность. И, как выяснилось, очень часто для того, чтобы назначить в этих ситуациях нужное лечение, точный диагноз не обязателен. Достаточно многие процедуры делают для предотвращения или лечения целой группы проблем. Например, если пациент не в состоянии дышать, его интубируют – вставляют в трахею трубку и дышат через нее. В ситуации травмы абсолютно неважно, почему он не может дышать. Интубация решает все проблемы. А разбираться с точным диагнозом можно позже, когда пациент не опаздывает на поезд в лучший из миров.
Есть еще такой аспект. Язык. Историю про Вавилонскую Башню вы помните. “Мы строили, строили и, наконец, построили…” В медицине, как и во многих профессиях, если существуют разные мнения, которые можно обсудить, это чаще всего хорошо. Реже – плохо. В экстренных ситуациях, когда работают командой, когда время дорого до безумия, ATLS – это общий язык, общая система мышления и принятия решений. Экономит время, ресурсы, спасает жизни.
Наконец, ATLS постоянно проверяется и в нее постоянно вносятся изменения. Исходя из исследований, которые публикуются, потом проверяются другими исследованиями, потом на их основании создаются рекомендации. Я сдавал свой первый экзамен по ATLS в 95-м году, с тех пор почти тридцать лет упорхнуло. Примерно каждые 5 лет все перетряхивается, Некоторые рекомендации за это время изменились до неузнаваемости. Почему? Потому, что люди упорно убивают друг друга, накапливается новый материал и … опа. Мы начинаем лучше понимать, отчего люди умирают и как этому воспрепятствовать.
Закончим тем, с чего начали. Многим кажется, и это верно, что медицина в США находится на абсолютно запредельном уровне. Если посмотреть на какую-нибудь Mayo Clinic, то так оно и есть. Но кроме абсолютно фантастически навороченных госпиталей, при университетах, где есть самые крутые в мире специалисты и оборудование, о котором ты мечтать не можешь, остаются все те же Небраски с плотностью населения в 7 человек на квадратный сантиметр, где иногда до терпимой амбулатории добираться пару часов, где телефон не везде ловит и где даже вертолету лететь до тебя и лететь. И там нет опытных хирургов на расстоянии вытянутой руки. Вот для этого тоже нужна система ATLS, чтобы обеспечить раненому максимум шансов на выживание, пока он в руки таких хирургов попадет.
Фото взято с сайта ATLS.
© Юрий Супоницкий
#Анестезиоблог
