Меня уже спросили, и я уже писал, что риск от наркоза для молодого и здорового человека крайне низок. Приблизительно он равен его же риску попасть в тяжелую аварию, но мы почему-то садимся за руль, но боимся наркоза. Чем старше мы становимся, чем больше список наших медицинских проблем, тем риск выше и не надо быть гением, чтобы это понять.
Все наши риски имеют отношение к типу наркоза, к виду операции, к тому срочная она или нет, насколько квалифицированы хирург и анестезиолог, и к сотне других менее важных причин. Если бы мы хотели поставить чистый и простой с научной точки зрения эксперимент, мы взяли бы две группы по сто тысяч людей, с одинаковой генетикой, социальными условиями, местом жительства и образом жизни, одной группе дали бы наркоз, второй никогда не давали бы и посмотрели бы, сколько лет они проживут. Потом посчитали бы разницу с помощью всяких умных формул, и дали бы точный результат. Но такое невозможно. Поэтому нам остается только делать выводы на основании здравого смысла и того, что есть.
Но люди спросили меня, каков риск повторных наркозов. И это вопрос, на который, быть может, нет четкого ответа, но есть более-менее ясные концепции, и есть определенные исследования. О чем мы и поговорим. И разговор этот мы разобьем на две “серии”. Сегодня поговорим про детей, а в следующий раз – про взрослых. Именно потому, что ребенок – это вовсе не уменьшенный взрослый. Со всех точек зрения.
Но прежде, чем мы начнем обсуждение, давайте договоримся, что мы понимаем вещи одинаково. Человек, который идет на повторную операцию или повторный наркоз, как правило, имеет для этого веские причины. Это может быть осложнение предыдущей операции или, например, необходимость в рутинных ежегодных МРТ для ребенка. И очень часто, хотим мы того или нет, давать наркоз надо. И это “надо” чаще всего перевешивает риски. Как правило, и в абсолютном большинстве случаев, риск от наркоза ниже, чем риск отказа от операции или другой процедуры. Запомните это прежде, чем читать дальше.
И еще одно важное напоминание: большинство анестезиологов – умные люди. И они знают, чего и когда надо бояться. Если анестезиолог говорит “не надо, это опасно”, стоит прислушаться. Если анестезиолог говорит “не бойтесь”, это означает, что риск действительно невелик.
Ладно. Теперь к делу.
Нет разницы между наркозом и седацией (то, что на иврите называется “тиштуш”) с точки зрения лекарств, поскольку и тут, и там используется одно и то же, хотя немного по разному и в разных дозах. Все “наши” препараты делятся на несколько больших групп. И самое разумное – это классифицировать их по точкам приложения в нашей голове. Таких точек несколько, и мы перечислим основные из них.
Во первых, это так называемые эндогенные опиоиды. Что такое “опий” вы знаете. Человечество использует его с большим удовольствием тысячи лет. Но только, когда химия и биология достигли определенного уровня, мы с удивлением обнаружили, что опий, морфий, героин и прочие их родственники все, на самом деле, вмешиваются в функцию очень сложной системы, состоящей из разных молекул и рецепторов. И те обезболивающие лекарства вроде оксикодона, викодина (привет, доктор Хаус), морфия и прочих, и многие наркотики вмешиваются в работу этой системы, поскольку похожи на так называемые эндогенные (сгенерированные организмом) опиаты, связываются с их рецепторами, активируя их. И вызывают обезболивание, а также эйфорию, тысячу других эффектов, включая привыкание. И дисбаланс этой системы. Нет серьезных доказательств тому, что одноразовое или кратковременное применение таких препаратов вызывает наркоманию, разумеется. Особенно, если их применяют у пациента, которому болит и для которого его собственный организм не может эту боль убрать. В случае с болью, это, примерно, как инсулин для диабетика: организм диабетика вырабатывает свой инсулин, но его недостаточно. Только диабет, как правило, не проходит, а боль после операции – да.
Во вторых, это так называемые ГОМК-рецепторы. ГОМК, или, гамма-оксимасляная кислота, это нейромедиатор. Активируя “свои” рецепторы, тормозит работу мозга, в отличие от других медиаторов, которые возбуждают. На английском это звучит, как GABA (gamma-oxybutyric acid), этот термин мне привычнее, придется вам потерпеть. GABA рецепторы включаются, когда нам надо отдохнуть. И не то, чтобы хитрые ученые заранее знали, на что надо воздействовать, но вначале обнаружилось, что определенные соединения вызывают определенный эффект, а уж потом нашлось то, как это конкретно происходит. Так вот. Не все, но очень многие лекарства, от которых мы засыпаем, начиная с привычного лоразепама или валиума, и кончая большинством из того, что анестезиолог вводит в вену пациенту, работают именно таким образом. В СССР был даже препарат – ГОМК, но в западном мире он как-то не прижился.
В третьих, есть газы для наркоза, то есть, то вещество, которое пациент вдыхает, попадает из легких в кровь, а оттуда в мозг и там вообще темный лес насчет нашего понимания, как оно работает. Существует множество объясняющих теорий, но нет одной правильной и возможных механизмов много. Поэтому, работает, и спасибо.
Если вы думаете, что на этом все, то нет. Но я не буду пугать вас экзотикой. И так достаточно напугал, как мне кажется.
В свете того, что нас интересует (и того, о чем я обещал написать), нам важно понять, как эти препараты влияют на мозг и насколько они способны вызвать дисбаланс, который окажется неостановим. Мы же знаем, что организм человека – штука устойчивая, саморегулирующаяся и самовосстанавливающаяся, поэтому довольно сложно вывести ее из равновесия. Но мы также понимаем, что это возможно сделать и наркоманы – вполне понятный пример. Люди настолько расшатывают свою опиоидную систему, что без добавок извне они не в состоянии существовать.
И тут встает в полный рост вопрос, что происходит с детским мозгом, когда он сталкивается с лекарствами. Мозг взрослого человека, как правило, достаточно развит и устойчив, хотя не все из нас используют его по назначению. Мозг ребенка только развивается, поэтому он хотя бы теоретически должен быть более чувствителен к лекарствам, которые на него воздействуют.
Прежде, чем мы продолжим, я сделаю важное заявление. Читайте внимательно. Думайте. Мы не говорим о том, что анестезия безумно опасна и что надо любой ценой уберечь ребенка от злых анестезиологов, которые только и хотят навредить. Мы говорим только о … впрочем, давайте говорить, а выводы сделаем потом.
Когда мы пытаемся анализировать медицинскую литературу по теме, мы обнаруживаем сразу, что очень многие исследователи обращаются к вопросу о том, насколько анестезия, особенно повторная, влияет на развивающийся мозг. Детский. В 2016-м году FDA, которая является, пожалуй, самым влиятельным контролером лекарств в мире, выпустила по этому поводу специальное предупреждение. Это не запрет. Цель документа – обратить внимание врачей на проблему. Призвать к осторожности. Для тех ситуаций, когда необходимо что-то запретить, у FDA есть иные способы.
Что вообще могут сделать ученые, чтобы понять, насколько те или иные лекарства влияют на мозг? Во первых, можно поставить эксперименты на мозге животных. Мышек, крысок, кроликов и даже приматов. Мы все понимаем, что есть люди, которые отстают по уровню интеллектуального развития от шимпанзе и даже мышей. Но, тем не менее, человеческий мозг устроен сложнее, чем у любого примата. И требуемые дозировки могут быть совершенно иными. К тому же, и, опять, по той же причине, что мозг человека сложнее, чем у макаки, то, что для макаки будет безвредным или покажется нам безвредным, вовсе не обязательно будет безвредным для любого из нас.
Мы можем пойти другим путем и взять отдельные клетки мозга, выращивать их в пробирке, в термостате, в специальных условиях, и проверять, как лекарства влияют на них. Однако изолированные клетки это совсем не то же самое, что те же клетки в ткани, когда они взаимодействуют с другими видами клеток, с гормонами и медиаторами в естественной среде. Судить по культуре клеток о том, как они будут вести себя в ткани – это примерно то же самое, как взять Робинзона Крузо после двадцати лет на необитаемом острове, и судить о том, насколько литературным языком он изъясняется, и не понимать, почему он забыл, как есть ножом и вилкой.
В обоих случаях мы получаем какой-то намек, вектор, идею для проверки, однако прямо перенести результаты таких исследований на человека довольно проблематично. С другой стороны, поскольку мы все же не нацисты, мы не можем взять две большие группы людей, одной дать наркоз, другой не давать, а потом отправить их к патологоанатому и проверить, что там у них произошло с рецепторами в мозгу. Поэтому ученым приходится идти обходными путями.
Можно, например, как это сделали в Канаде, взять детей, которые прошли наркоз, сравнить их успеваемость с детьми, которые наркоза не получали. Статистика на достаточно большом числе (“наркозная” группа состояла из 28 тысяч, а контрольная – из пятидесяти тысяч) показала, что у детей, которые перенесли наркоз есть незначительная, но статистически достоверная вероятность легкого снижения успеваемости. Что означает “небольшая”? Риск составляет что-то около 1.01-1.08. То есть от одного до восьми процентов. Подобных исследований есть достаточно много. Некоторые из них не находят разницы между детьми, получившими наркоз, некоторые указывают на незначительное снижение успехов в учебе. Есть исследование, когда проверяли детей, получавших несколько наркозов на протяжении жизни, и там результаты не выявили разницы после одной анестезии, но отмечалось снижение успеваемости в небольшом проценте после двух, и более значительное после трех.
Вероятно, и некоторые исследования это подтверждают, у детей, получивших в раннем возрасте общую анестезию, повышен риск развития гиперактивности (то, что на медицинском языке называется ADHD или, по русски, СДВГ), и при нескольких наркозах в анамнезе он становится выше на 75% по сравнению с теми, кто наркозов не получал. Поскольку цифра в 75% звучит страшновато, я поясню. Это не означает, что у 75% детей после нескольких наркозов развивается ADHD. Это означает, что, если средний риск составляет около 12% для мальчиков и 5% для девочек (цифры могут сильно разниться в зависимости от того, как считают), то увеличение на 75% даст соответственно 21% и 7.5%.
Кроме того, иногда само исследование, как оно было сделано, оставляет вопросы, но не даёт ответов. Например, у детей, которым было необходимо получить наркоз из-за проблем с зубами, был доказан более высокий риск проблем с учебой и с поведением. Понятно? Понятно. А что понятно? Может быть так, что дети, у которых есть проблемы с поведением и учебой хуже чем следят за своими зубами и поэтому у них чаще возникает необходимость или к им стоматологу? Может. Так где у нас курица, а где яйцо?
Говорить об этом можно много, но давайте попробуем не плодить лишних букв, коль скоро мы понимаем, о чем идет речь. И сформулируем это в несколько предложений.
Хотя исследования не дают однозначного ответа, по крайней мере, некоторые из них, утверждают, что дети, прошедшие наркоз или несколько наркозов, могут иметь проблемы с концентрацией внимания, учебой и поведением. Чем ниже возраст, тем вероятнее развитие нарушений. В целом, если проблемы вообще есть, речь идет о довольно низком проценте. И есть другие исследования, которые никаких проблем не выявляют. Почему? Потому, что очень много зависит от дизайна, охвата и от того, как ищут и выявляют проблемы. Да, доктора в курсе, по крайней мере, анестезиологи. И дети не делают операции и не получают наркозы просто так. Потому, что хочется. А исключительно по необходимости. Вопреки мнению некоторых родителей, доктора знают, что иногда правильно отложить операцию, пока малыш не подрастет. Иногда, наоборот, откладывать не стоит потому, что проблемы надо решать своевременно.
Что делать папе и маме? Не бояться. Тема с вредом от наркоза неоднозначна и изучена пока недостаточно. Наркоз или седация (тиштуш) – не зло и не отрава и, как правило, преследует определенные цели. Даже если речь идет о том, лечить зубы под наркозом или потерпеть, колоть вену под седацией или потерпеть, не стоит забывать, что травма от таких ситуаций остается и тоже оставляет следы. Если возможно отложить операцию или наркоз на более поздний срок без ущерба для здоровья, это, как правило, лучше. Но главным в этом предложении будет “без ущерба для здоровья”, а не любой ценой. Потому, что, отказываясь от определенных процедур, мы тоже можем нанести вред.
© Юрий Супоницкий
#Анестезиоблог
Ссылка на страничку “Вестей”: https://www.vesty.co.il/main/article/2pqvar2z4
