Я вам обещал о тихой революции в медицине, о том, что общего между ядом кураре и Саддамом Хусейном? Так я сейчас расскажу. Садитесь и читайте.
Если вы не читали предыдущий текст, вы, разумеется, много потеряли, но вы можете наверстать это потом. В один абзац, нет, в два – краткое содержание предыдущей серии и двинемся прямиком к иракскому диктатору.
Итак, индейцы амазонских джунглей добывают яд кураре из коры растения, которое яйцеголовые умники называют Стрихонос Ядоносный. Этот яд, попадая в организм, добирается с током крови до синапса между нервным волокном и мышечной клеткой. Наша физиология устроена так, что нервное волокно, чтобы передать мышце сигнал и повелеть ей сократиться, должно выбросить внутрь синаптической щели много-много молекул ацетилхолина. Ацетилхолин соединяется с рецепторами, находящимися на поверхности мышечного волокна, активирует их и мышца понимает, что пришла пора работать.
Яд кураре и сделанные на его основе препараты, называемые мышечными релаксантами или миорелаксантами тоже связываются с теми же самыми рецепторами, только запускать их, в большинстве своем, не умеют. Но, раз уж они заняли теплое местечко, ацетилхолин может толпиться в прихожей, курить и материться, а до рецептора добраться ему не дадут. Поэтому сколько бы ацетилхолина не выбрасывало нервное волокно, сокращения мышцы не произойдет. Миорелаксанты используются, в основном, анестезиологами для того, чтобы облегчить труд хирургов и сделать операции более короткими и менее травматичными для пациентов.
Правды ради, надо сказать, что есть еще несколько очень специфических сфер приложения миорелаксантов. И что некоторые люди называют миорелаксантами другие лекарства, расслабляющие мышцы другим способом и применяемые, в основном, для лечения мышечных спазмов и связанных с ними болей. Но мы сделаем вид, что этих людей нет.
Итак, если у вас нет проблем с памятью, а у вас их быть не должно, то двумя абзацами выше я написал про ацетилхолин и рецептор. Если бы ацетилхолин прилипал к рецептору на веки вечные, мы бы не могли двигаться поскольку мышца всегда была бы сокращенной. Но на самом деле связь с рецептором не постоянна и через доли секунды молекула ацетилхолина отделяется от него, выходит обратно в щель между нервом и мышцей и там становится добычей энзима, который называется ацетилхолинэстераза. У энзимов с именами, как правило, все гораздо проще, чем у людей, поэтому по его названию можно сразу понять, чем он занимается. Эстераза – это то, что расщепляет сложные эфиры на более простые составные части, ну а первая часть названия говорит о том, что конкретно этот энзим обрабатывает.
Итак, ацетилхолинэстераза сидит в щели между мышцей и нервом и как только ацетилхолин отделяется от своего рецептора, она тут же расщепляет его, чтобы он не буянил дальше. Я писал в прошлый раз, что под именем “кураре” скрывается несколько разных молекул с одинаковым механизмом действия. Но их всех объединяет вместе с миорелаксантами, которых тоже десятки, тот факт, что ацетилхолинэстераза на них совершенно не действует. Поэтому-то эффект ацетилхолина измеряется долями секунды, а эффект его имитаторов – минутами и часами.
И тут на сцену выходит Саддам Хусейн, а с ним за компанию еще огромное количество мерзейших людей. И слово “мерзейший” я употребляю абсолютно без сарказма. Саддам был диктатором и классическим восточным деспотом. Своих противников он травил нервно-паралитическими газами и, разумеется, был не первым, кто использовал это оружие. Почему “мерзейший” – да потому, что, будучи оружием, нервно-паралитические газы и другие так называемые боевые отравляющие вещества малоэффективны против оснащенной противогазами и другими средствами защиты армии, зато против мирного населения – очень даже. Израилю Саддам тоже грозил ракетами с химией, но, к счастью, не пустил их в ход.
Первые нервно-паралитические яды были описаны еще в позапрошлом веке, а в тридцатых годах прошлого один немецкий химик в поисках эффективного пестицида открыл первый нервно-паралитический газ, и пошло-поехало так “хорошо”, что лучше бы эти усилия оказались потраченными на что-то позитивное. Ну… можно сказать, что в качестве пестицидов эти соединения тоже можно применять.
Какова связь, вы спросите? Я скажу. Нервно-паралитические яды атакуют ацетилхолинэстеразу и выводят ее из строя. Некоторые на очень короткое время, другие очень надолго. И получается, что ацетилхолин не разрушается, а остается в избытке в синаптической щели. И мышца никак не может расслабиться. Но мышечные спазмы это полбеды. Проблема в том, что я утаил от вас один секрет. Который, разумеется, не секрет вовсе.
Ацетилхолин в организме много на что действует и много чего запускает. Нас интересовал до сих пор только его эффект на мышцы, на самом деле нервные окончания бегут по всему организму и регулируют практически все. И ацетилхолин является одним из самых важных нейромедиаторов. Хотя кураре и миорелаксанты воздействуют на одну из разновидностей его рецепторов, на самом деле этих рецепторов множество и ацетилхолинэстераза всегда его разрушает во всех местах, а не исключительно там, где нерв и мышца сходятся вместе. Поэтому если выключить ацетилхолинэстеразу, эффект проявится быстро и поражено будет множество точек в организме. И мы получим бронхоспазм (как приступ астмы), снижение ритма сердечных сокращений, снижение давления, судороги, удушье и смерть. И хватит о “приятном”.
Потому, что химики, кроме того, чтобы создавать яды, создают лекарства и часто делают совершенно удивительные вещи. Первые миорелаксанты обладали избирательностью слона в посудной лавке. Помните, чуть выше я написал, что рецепторов для ацетилхолина есть много. Так вот первые препараты они, конечно, связывались с теми, что нам надо, но параллельно цеплялись ко всему подряд и поэтому побочных эффектов у них было … мама, не горюй.
На безрыбье все – рыба, поэтому в начале, первые миорелаксанты, за неимением выбора, употреблялись по принципу “жричтодали”. Вот лекарство, вот список его побочки, вот то и это что вы можете дать, чтобы эту побочку нивелировать. Однако химики двигались вперед и положили нам на полку новые поколения миорелаксантов, у которых побочных эффектов по сравнению с их дедушками нет вообще. Но это не та тихая революция, о которой я обещал написать. Хотя тоже большой шаг для всего человечества, поскольку наркозы стали безопаснее.
Ладно. А где же революция?
Терпение.
Минуточку.
Когда я беру таблетку от, скажем, головной боли или от повышенного давления, меня не интересует особенно, когда она перестанет работать. Если речь о гипертонии идет, мне вообще хочется такую таблетку, чтобы принимать ее как можно реже. А вот с миорелаксантами совершенно другая история.
Пока идет операция, они нам нужны. А когда она заканчивается и хирург снимает перчатки, они нам уже совсем не нужны, а нужно, чтобы пациент дышал и двигался потому что иначе нам придется оставить его подключенным к аппарату для искусственной вентиляции, а это не есть хорошо.
Но у нас есть лекарство, которое сидит на рецепторе и не желает оттуда уходить. До недавнего времени то, что использовали доктора, было очень похоже на нервно-паралитические яды. Мы давали лекарства, которые слегка (правда слегка) придушивали ацетилхолинэстеразу и ацетилхолин почти не разрушался. Поскольку в конце наркоза, как правило, далеко не все рецепторы связаны с миорелаксантом, если количество молекул ацетилхолина вырастало в разы, их становилось достаточно, чтобы дотянуться до освободившихся рецепторов, запустить их и заставить мышцу слушаться. А, чтобы избавить пациента от признаков отравления, которые бывают при использовании нервно-паралитических ядов, давали то, что и дают при отравлении ими – атропин. Ну а дальше миорелаксант в своем темпе уходил восвояси, и все восстанавливалось как положено.
Когда у вас нет другого выхода, такой тоже ничего. Но, если вдуматься, то лечить побочный эффект одного лекарства – другим, а у того есть свои побочные эффекты и им нужно свое контр средство, это вроде сказки про репку, только в худшем ее варианте.
Так бы мы и мучались, но жил-был в Шотландии доктор Антон Бом. Доктор Бом работал в компании, которая называлась Organon, и занимался исследованиями очень перспективного тогда миорелаксанта, рокурониума. Рокурониум плохо растворяется в воде, и Бому надо было найти для него правильный растворитель. В числе вариантов, которые он пытался подобрать, были молекулы, называемые циклодекстринами. Не вдаваясь в подробности с точки зрения химиков, скажу только, что растворять рокурониум циклодекстрины тоже не умеют. А вот связывать – да. Причем связывают его, как волки образуют пару: один раз и на всю жизнь.
Немало воды утекло с того момента, но феномен, который Бом обнаружил в своей лаборатории в Глазго раскрутил дорожку, в конце которой на полках аптек оказалось лекарство под названием Сугаммадекс.
В 1999-м была получена молекула, в 2001-м патент, в 2005-м появились первые исследования на добровольцах, а в 2008-м лекарство получило разрешение на использование в Европе и почти одновременно в Израиле. А в США только в 2015-м.
И это лекарство сделало тихую революцию в медицине. Потому, что сугаммадекс без всяких побочных эффектов, легко и, главное, очень быстро, выводит рокурониум и похожие на него молекулы миорелаксантов из обращения. Минуту назад лежал человек и за него дышала машина. А теперь он сел, дышит полной грудью и машина ему не нужна. И, если двадцать лет назад разбудить пациента могло занять и полчаса и больше, и все это сопровождалось погоней за побочкой и от побочки, то сегодня это происходит быстро, эффективно, почти эффектно, и легко. И, предупреждая ваш вопрос, сугаммадекс в Израиле доступен, почти без ограничений и не надо его специально просить. Это часть “корзины”.
А компанию Organon в 2007-м поглотила компания Shering-Plough, которую, в свою очередь, в 2009-м присоединил к себе Merck. А теперь скажите, что нет никакой биг фармы.
© Юрий Супоницкий
#Анестезиоблог
P.S. А на фото немецкий химик Герхард Шрадер, который в тридцатые годы прошлого века все основные нервно-паралитические вещества синтезировал. К счастью, в той войне их не пустили в ход.
