Иногда я вспоминаю, что я еще и доктор. Поэтому пост про то, как готовиться к операции, если у вас диабет. А, если вы заглянете в категорию “Медицина. Популярно” здесь же, в этом блоге, вы найдете кое-что другое, что может вас заинтересовать перед операцией.
Два диабета или то, что надо знать больным сахарным диабетом и их родственникам перед операцией.
Вообще диабетов много.
Два сахарных, остальные не очень.
Про те, которые не очень, мы промолчим. Это совсем другие болезни. Но дальше, чтобы никого не путать, мы про существование всех этих этих диабетов забудем, и станем называть словом “диабет” только сахарный. Которого тоже не один.
С сахарным диабетом не все так просто. Существует несколько видов и подвидов диабета, мы отставим в сторону всякие редкие штуки, например, диабет беременных* и скажем, упрощая, что их, очень грубо, два.
Первый, или инсулинозависимый.
И второй, или инсулинорезистентный.
При первом типе, как следует из названия, в организме не хватает инсулина. При втором инсулин есть, но организм его не замечает. Результат, в принципе, схож. Уровень глюкозы в крови повышается, вызывая поражение множества органов и систем. Избыток сахара уходит с мочой, уводя с собой воду. Больше воды, чем это требуется, исходя из нормальной физиологии человека с таким весом и метаболизмом. Отсюда и сахарное мочеизнурение – обильная и сладкая моча. Во время Парацельса и Авиценны именно так его и диагностировали: палец в мочу, а потом – в рот. Сейчас врачом быть не так сладко. 
Первый тип лечится только инсулином. Второй – диетой и специальными лекарствами, помогающими организму использовать собственный инсулин. И иногда тоже инсулином. При первом типе инсулин – жизненно необходимое лекарство, поскольку у него, родимого, в организме есть точки влияния кроме уровня сахара в крови. При втором – просто штука, которая лучше таблеток регулирует уровень сахара.
Помните, при первом типе инсулина просто нет. И организм, буквально задыхаясь без возможность добыть энергию, пытается хоть как-то выкрутиться. Вот он начинает искать всякие альтернативные кривые пути получения энергии. Глюкоза в этом случае расходуется крайне некачественно. С массой побочных эффектов и очень низким КПД. Оставлять таких пациентов вообще без инсулина смертельно опасно. Без него организм относительно быстро сваливается в такие опасные состояния, как кетоацидоз, от которых, если не лечить быстро и агрессивно, недалеко и до погоста.
При втором типе диабета инсулина может быть маловато для существующего в крови уровня сахара, но он есть. Поэтому осложнения развиваются медленнее и не столь неприятны, хотя без лечения тоже могут быть смертельны. И человек может очень долго обходиться тем минимумом инсулина, что вырабатывает его организм.
Кроме того, слишком жесткий контроль любого из видов диабета чреват снижением сахара, гипогликемией, а это состояние развивается очень быстро и может наносить непоправимый ущерб, поскольку без энергии остаются жизненно важные органы: мозг, сердце, почки и т.д. Вдобавок, у пациентов с плохо контролируемым диабетом выше риск самых разнообразных осложнений, начиная с банальных и не очень инфекций и заканчивая сердечными, почечными и прочими. Вы действительно не хотите об этом слишком много знать.
Поэтому больным диабетом стоит проконсультироваться с анестезиологом о том, как поступить со своим лечением перед операцией. Проблема в том, что им полагается поститься, а это вызывает дисбаланс между установившимся уровнем сахара и дозировками инсулина или других лекарств. А мы, доктора, хотим, чтобы уровень сахара в крови был нормальным или слегка повышенным, но действительно слегка. Не очень высоким и ни в коем случае не низким.
Как правило, больным с диабетом первого типа (инсулинозависимым) предлагается:
1. Утром в день операции не вводить инсулин короткого действия и снизить до до трети дозу долгоиграющего инсулина.
2. Если у пациента установлен инсулиновый насос, предполагается снизить скорость инфузии до базисной. Базисная скорость измеряется в единицах в час и обычно составляет около 1 единицы в час. Делается это для того, чтобы, с одной стороны, не допустить резкого падения уровня сахара в крови, но, с другой, оставить некоторое количество инсулина для нужд метаболизма.
Как правило, больным с диабетом второго типа предлагается:
1. Не брать никакие таблетки начиная с утра операции а иногда и раньше.
2. Препараты, содержащие SGLT2 ингибиторы, желательно не принимать как минимум за сутки до операции, хотя некоторые советуют увеличить этот период до трех суток ,а то и до недели. К этой группе относятся, например, Forxiga, Invokana и Jardiance.
3. Инсулин, если он назначен, обычно либо прекращают полностью, либо (реже) снижают до трети или половины дозы пролонгированного. Делается это для того, чтобы не допустить резкого падения уровня сахара в крови, что особенно опасно, когда пациент находится под наркозом и первые признаки этого состояния остаются незамеченными.
Хотя мы и снижаем дозировки лекарств, мы чаще всего можем относительно легко проконтролировать уровень сахара в крови и добавить быстродействующий инсулин при необходимости.
Скажем пару слов про Оземпик, Виктозу и их сородичей. Вся эта семейка представляет собой очень хитроумно сконструированные молекулы, которые очень напоминают так называемый ГПП-1 (Глюкагоноподобный пептид – 1, или, на английском, GLP-1). Это вещество вырабатывается в организме и тоже понижает уровень сахара в крови. Только природный GLP-1 действует минуты, Viktoza – часы, а Оземпик, если мне не изменяет память, что-то около двух недель*. Насчет этой группы пока не сформировано четких и общепринятых рекомендаций, поскольку недостаточно информации накоплено докторами. Но. Есть два важных момента.
Первый – бессмысленно и неумно прекращать до операции препарат, который действует недели. Это означает выбить человека из равновесия за пару недель до хирургии, когда равновесие нам, докторам, как раз, очень важно.
Второй – Оземпик не вызывает гипогликемии – самого неприятного из осложнений диабета. Поэтому большинство источников сходятся на том, что Оземпик и его родственников перед операцией ни в коем случае не прекращают.
Насчет короткодействующих лекарств вроде Viktoza четкого единого мнения нет, и решать будет врач-анестезиолог. Помните также, что сегодня на рынке медикаментов есть комбинированные шприцы, содержащие долгоиграющий инсулин и GLP-1, которые, как правило, не берут в день операции, но и здесь необходима живая консультация анестезиолога, и никакие “разумные” советы, данные заранее не помогут.
И нечто важное напоследок. Мы говорим о необходимости поститься 6 часов перед операцией. Для обильной мясной, жареной пищи этот срок легитимно увеличивают до 8 часов. У пациентов с диабетом часто развивается дисрегуляция автономной нервной системы. Одно из ее проявлений – замедленное опорожнение желудка. Поэтому у диабетиков выше риск аспирации желудочного содержимого в лёгкие. Что надо делать? Просто не наедаться накануне операции и к требованиям поститься относиться очень серьезно. Овощной суп, салаты, тост (только не вкладывать между двумя ломтями хлеба еще два гамбургера), вполне обеспечат необходимой энергией и быстро опустошат желудок.
*по поводу диабета беременных – как правило в каждой уважающей себя больнице есть довольно четкие протоколы по ведению беременных с диабетом. Поэтому, если вы беременны, у вас диабет (любой) и ваши гинекологи не особо обращают на него внимание, ищите других гинекологов.
** не путайте с периодом полувыведения, который у Оземпика равен неделе.
© Юрий Супоницкий
P.S. Если у кого-то есть вопросы по тому, в чем я понимаю и могу написать (анестезиология, боль, интенсивная терапия), постараюсь написать, скидывайте ваши вопросы.
