Жил-был один французский доктор, и звали его Жан-Доминик Ларрей. Был он военным главным хирургом наполеоновской армии и прошел с Императором через все его сражения. От Тулона до Бородино и Ватерлоо. Ларрей стал одним из первых кавалеров Ордена Почетного Легиона. Уже этого факта достаточно, чтобы история медицины не обошла его. Чинуши, дураки и лентяи у Наполеона были не в чести.
Фактически, сегодняшняя система военной медицины была в значительной степени разработана Ларреем. Легкие двуколки для вывоза раненых с поля боя, прообраз современных эвакуационных отрядов, оказание помощи тем, у кого больше шансов и кто ранен тяжелее, а не офицерам и дворянам, а потом – солдатам и многое другое.
Сегодня любая западная армия, наша в том числе, действует по принципам, которые заложил этот великий человек. Разумеется, не только он. Но он был одним из столпов современной военной медицины. И то, что делают западные военные медики, в том числе и наша армия, в значительной степени построено на наследии этого человека.
Формально в израильской армии врач присутствует на уровне батальона (примерно 500 человек). Я пишу “формально” потому, что все зависит от необходимости и возможности. Иногда в батальоне есть только парамедик, то есть, специалист, обученный первой медицинской помощи при травме и других экстренных ситуациях. И я не уверен, что он будет хуже, чем, например, офтальмолог или патологоанатом (всякое бывало, хотя я не хочу обижать ни тех, ни других). Иногда врач или парамедик идет с группой в десять-двенадцать человек.
Военные медики, несут на себе все, что нужно для первой помощи, включая кровь, лекарства и снаряжение для простых операций в полевых условиях. Потому, что, если раненый не погиб в первые секунды или минуты после ранения, вступает в действие правило золотого часа. То есть, чем быстрее и чем правильнее оказана помощь, тем больше у него шансов добраться до больницы и выжить. И это само по себе совсем не так просто.
Когда-то командир батальона “голанчиков”, к которым я был прикомандирован, спросил, могу ли я пробежать километр с рюкзаком. Чертовски правильный вопрос, если вдуматься. Мой рюкзак тогда весил двадцать килограмм. Плюс автомат. Плюс запасные магазины. Итого где-то около тридцати. Плюс бежать-то надо не по стадиону, а по камням и кочкам. И не в кроссовках. Даже на реанимацию даже в больнице бегут только отчаянные спортсмены или отчаянные глупцы. Нормальные люди идут очень быстрым шагом. Представьте себе: ну добежал ты, три стометровки плюс два этажа. Где будет твой пульс и твое дыхание и насколько эффективно ты можешь работать.
Я честно спросил у комбата, сам-то он что об этом думает. И с того момента ко мне было прикомандировано двое солдат, чтобы донести то, что нужно до раненого плюс донести доктора, если это понадобится.
Поэтому несут с собой берут необходимый минимум. И снаряжение военных медиков постоянно обновляется, изменяется в соответствии с тем, что мы видим на реальных полях сражений. К сожалению, материала для исследователей боевой травмы, человечество предоставляет в избытке. В свое время, когда я шел в армию из своей больницы, очень многое хотел бы взять напрокат. Сегодня, к счастью, ситуация изменилась к лучшему и о том, что есть у батальонного врача сегодня, я мог только мечтать. Ладно. Не буду врать. Кое-что я брал в больнице взаймы, но потом честно вернул на место.
Однако все равно, у военного медика на передовой оборудование ограничено и времени нет, поэтому непосредственно на поле боя или рядом с ним проводят только необходимый минимум действий. Есть очень много процедур, которые надо бы сделать, но время, время, время … поэтому то, что можно отложить, откладывают до больницы. Например, наложить жгут нужно быстро. А вытаскивать осколок из раны быстро – только в глупом кино.
Все медики в Израиле, начиная с санитаров и кончая докторами, проходят курс ATLS (Advanced Trauma Life Support) и дополнительные курсы военной медицины. Про то, что такое ATLS, как его придумали и на чем основан этот замечательный по всем понятиям курс я рассказывал раньше и достаточно подробно. Здесь только в двух словах: первыми лечат те травмы, которые могут убить пациента раньше других, выполняют на первом этапе самое необходимое и, поскольку времени нет, да и ресурсы крайне ограничены, делается максимальное усилие на то, чтобы быстро и безопасно отправить раненого в госпиталь.
И это очень важно – во первых, общий язык. Если кто-то бросится мне помогать, он четко знает, что я делаю, что я буду делать дальше, а чего не буду делать никогда.
Во вторых, научно обоснованные факты. Все, что учат на курсе, прошло проверку на практике. Доктор делает не то, что рекомендует профессор Х из университета У, а то, что доказано на опыте тысяч раненых и сотен медиков, обсчитано статистически и проверено.
В третьих, только в кино про доктора Хауса все стоят, не зная, как поступить, а потом внезапно приходит гениальный врач и говорит “дайте ему стероиды”. И пациенту дают стероиды, он вскакивает с кровати, как зайчик у доктора Айболита с пришитыми новыми ножками, и начинает бежать по дорожке в неведомые дали. В реальности, при травме, у вас нет времени ни на сбор анамнеза, ни на глубокие раздумья, ни на анализы. Даже в больнице вы посылаете в лабораторию кровь, а результат приходит через минуты и это в очень хорошем варианте. А вы не в больнице, у вас нет этих минут и у пациента тоже. И вы не стоите, ожидая, когда гениальный профессор снизойдет до вас. Вы должны принимать решения быстро (да, чаще всего по определенному алгоритму), исходя из того, что чаще происходит в конкретно вашей ситуации, поэтому прописанные заранее решения спасают жизни. Похоже на рельсы. Но иногда без рельсов не обойтись и поезд, как мы знаем, неважно ездит по кукурузному полю, а вот джип – вполне. Зато на рельсах все же поезд – более правильное решение.
Нововведения, которые приходят в военную медицину, иногда оказываются очень полезными, а иногда … знаете, как бывает: в теории ух, а на практике – ой, курсы переиздаются раз в несколько лет с учетом нового опыта. И доктора проходят через них снова и снова, сколько нужно.
Проводятся такие курсы (ATLS или военной медицины) не только в теории, но и с живыми актерами, и на специальных тренажерах, где манекен почти полностью симулирует поведение раненого. Тренажеры стоят сотни тысяч долларов и на них можно делать практически все, начиная от постановки инфузии до небольших операций, причем оператор может заставить манекен имитировать любое осложнение, любую травму и очень динамично реагировать на действия медиков.
Ну и, наконец, эвакуация. Раненого с поля боя надо забрать и довезти до больницы. На случай действительно большой войны в Израиле предусмотрены военные госпиталя вроде тех, что летают по всему миру в районы бедствий и катастроф. Вроде того, что работал в Молдове, на границе с Украиной в начале войны. Не знаю, есть ли такие сейчас на границе с Ливаном или с Газой, думаю, что на первых этапах войны они были. Такие госпиталя – промежуточное звено и должны принимать на себя нагрузку, если больницы переполнены, поэтому, все же, максимум работы падает на стационарные больницы.
Но до любого госпиталя, стационарного или временного, раненого надо еще довезти. Обычный военный амбуланс, машина повышенной проходимости, даже легкобронированный не слишком защищен от огня и не годится для действий на передовой или вблизи нее. Поэтому вывозят из-под огня на танках или тяжелых бронетранспортерах, которые по уровню защищенности не уступают танку. В израильской армии даже существует термин “танкбуланс”. В отличие от большинства танков других стран, у которых двигатель сзади, “Меркава” изначально планировалась совершенно иначе. Мотор у нее расположен спереди, а сзади есть место для размещения десантников или раненых и существует дверь, через которую можно относительно безопасно войти и выйти. Ну и, существует подразделение 669, которое вывозит раненых с поля боя на вертолетах. Как правило, не из-под огня, но всякое бывает. Если будет интересно, найдите подкаст עושים היסטוריה и послушайте там эпизод номер 359 про вертолет, весь экипаж которого получил награды во время второй ливанской войны.
История – дама с характером и далеко не всегда воздает по заслугам. Но с Ларреем она обошлась вполне честно. После битвы при Ватерлоо он был взят в плен и, как офицер наполеоновской армии, приговорен к расстрелу. В 1807 году Ларрей лечил попавшего в плен сына прусского маршала Блюхера. Восемь лет спустя маршал вернул долг сторицей. Ларрея отпустили и он прожил еще почти три десятилетия, занимаясь медициной. Но только уже не военной.
Эпитафия на его надгробном памятнике принадлежит Наполеону: «Ларрею, самому добродетельному человеку из всех, кого я знал». Ну а мы, может быть, теперь вспомним о человеке, который умер давным-давно, но остается одним из тех гигантов, на которых зиждится современная медицина.
© Юрий Супоницкий
#Анестезиоблог
