А теперь я расскажу вам леденящую душу историю, в которой будут отравители, дикари, аристократы, фатальные ошибки и счастливый конец.
Жил да был один человек, и звали его Ричард Гилл. Родился он в 1901-м году в Америке, пишут, что изучал медицину, но занимался торговлей резиной. Видимо, в те времена доктора в Штатах зарабатывали не очень. По некоторым сведениям он происходил из аристократической семьи, но, вполне возможно, эту деталь в его историю приплели для большей красоты.
Из биографии мистера Гилла нас интересует кое-что, связанное с его здоровьем. Мы не знаем точно, чем он болел, поскольку диагностика в те годы, когда он жил, хромала на обе ноги, а источники дают нам как минимум две версии. По одной из них Ричард Гилл страдал рассеянным склерозом, по другой упал с лошади и получил травму позвоночника. Но нам точно известно,, что его мышцы страдали болезненными спазмами и жизнь его стала невыносимой. Мистер Гилл принялся искать лекарство от своей болезни и прослышал, что где-то в Южной Америке растет чудодейственный кустик, сок которого избавляет от спазмов. Он отправился в Эквадор и провел там четыре месяца, привез в Америку несколько десятков килограмм гербариев, технологию получения индейского яда и передал все это ученым, в надежде, что те (на его денежки) разработают лекарство от спастичности мышц.
Однако я немного поморочил вам голову, а Ричанд Гилл сильно просчитался. Лекарство для него из привезенных растений получить не удалось. На самом деле до Гилла в погоне за чудесным лекарством отметилось множество народу. Я назову только два имени, и первое вы наверняка знаете, это Клод Бернар. Или Бернард. Французский ученый, умерший больше, чем за двадцать лет до рождения Гилла. Он изучавл яды, пищеварение, нервную систему и, если вам случалось встречать такой термин “гомеостаз”, то описал впервые и сформулировал принципы именно Клод Бернар, хотя и называл иначе. Второе имя – это сэр Уолтер Рейли, британский пират. Этот человек в своей жизни успел сделать столько, что хватило бы на дюжину судеб и все бы они были из ряда вон. Рейли успел побывать ученым, политиком, поэтом, солдатом, дипломатом, воспитателем принцев, корсаром, путешественником,, первооткрывателем новых земель и, по слухам, любовником Елизаветы Первой. Табак и картофель, в значительной части, его заслуга. И то, о чем мы будем говорить дальше.
Кураре.
Про яд кураре вы слышали. Индейцы где-то там в дебрях, в джунглях Амазонки охотятся на амазонских зверюшек при помощи стрел, смазанных этим ядом. Так вот тут начинается путаница. Во первых, нет такого растения “кураре” и яда такого тоже нет. Есть целая группа молекул, которые получают из нескольких растений, самое главное из которых называется Стрихонос Ядоносный (у него есть латинское название, но так звучит более зловеще). Некоторые алкалоиды (то есть, вещества, полученные из растения) Стрихоноса и его родственников по джунглям обладают сходным эффектом, про который я тотчас вам расскажу и вся эта неоднородная химически группа молекул называется одним словом “кураре”.
Итак, индейцы стреляют в зверюшку, та падает и умирает. После чего ее индейцы свежуют, жарят и едят, но сами почему-то не умирают, хотя яд в ее жилах резвится вовсю. Секрет прост. Кураре вызывает паралич мышц. В том числе дыхательных. Поэтому жертва яда умирает от удушья. От неспособности дышать и недостатка кислорода. Но сами молекулы кураре не всасываются из тушки в желудочно-кишечном тракте. Если вообще не разрушаются при нагревании. Они опасны только если целыми и невредимыми попадают в кровь и оттуда добираются до мышц, поэтому добычу, убитую при помощи кураре, без проблем можно употреблять в пищу.
Теперь вы понимаете, почему Ричарду Гиллу кураре не помог? Кураре расслабляет все и почти тотально. Он не умеет воздействовать на одни мышцы, не задевая других. Избавление от спастичности это побочный эффект, но мертвым до спазмов дела нет. Однако ученые все равно стали разбираться с этими странными экзотическими молекулами, пытаясь понять, на что они влияют в организме. Интересно же.
И вот что получилось. Когда сигнал от мозга бежит по нервам к мышцам, чтобы приказать им сократиться, он добегает до такой штуки, которая называется синапс. Синапс – это крайне сложная и очень красиво продуманная структура, обеспечивающая связь между расположенными рядом клетками. Вы наверняка слышали это слово, а еще вы наверняка слышали рядом с ним такое слово, как “нейротрансмиттер”. Синапсов миллиарды, если не триллионы только в нервной системе, а еще они есть во многих других местах в организме. Там, где нервная система должна отдать приказ другим, как, например, синапс между нервным окончанием и мышечной клеткой. Поскольку нервы и мышцы говорят на разных языках, нужно что-то, что скажет мышце: “давай, кончай расслабляться, сокращайся живо”. Вот эту работу и выполняет наш трансмиттер, ацетилхолин (вы, наверняка, и это слово слышали). На самом деле, таких нейротрансмиттеров есть много разных, серотонины там всякие и дофамины, но мы сейчас конкретно об одном. Об ацетилхолине.
Итак, электрический сигнал добегает до конца нервного волокна, там моментально организуется выброс ацетилхолина внутрь синапса, в щель между волокном и мышцей. Ацетилхолин заготовлен заранее на складах внутри нервного окончания, а синаптическая щель очень узка, поэтому молекулы ацетилхолина практически моментально добегают до мышечной клетки и присоединяются к специальным ацетилхолиновым рецепторам. То есть, к очень сложным структурам, которые, когда к ним присоединяется ацетилхолин, меняют электрический потенциал клеточной мембраны и мышца сокращается. Я не буду морочить вам голову объяснениями того, как это конкретно работает, какие ионы зачем и куда несутся сломя голову. Важно знать только, что ацетилхолин должен связаться с рецептором, а, если он будет просто тупо тыкаться в мембрану мышечной клетки, ничего не произойдет.
Вот тут-то наш друг кураре, как выяснилось, и действует. Молекулы яда очень похожи на ацетилхолин, они добираются с током крови до тех самых рецепторов и тоже связываются с ними. Но заставить их работать, как это делает ацетилхолин, не умеют. И это, как история с принцем и нищим. Нищий выглядит в точности, как принц и никто не видит разницы, но где находится королевская печать он понятия не имеет и ни один закон подписать не может. И тогда … опа … сколько ацетилхолина нервное окончание не выбросит и сколько молекул не доберется до мышцы, не имеет значения: все рецепторы заняты молекулами кураре и достучаться до них невозможно. Синаптическая щель может лопаться от избытка ацетилхолина, но все двери для него закрыты. Мышца не может сократится от слова “совсем” и еще от слова “никак”, а, поскольку кровь доносит молекулы яда до всех мышц, то и расслабляются все.
Понятно? Понятно.
А теперь представьте себе, что мы возьмем человека, которому ввели кураре, и посадим его на искусственную вентиляцию легких. Он тоже умрет? Вовсе нет. С чего бы? Сердце работает, качает кровь. Аппарат подает в легкие столько кислорода, сколько надо. И человек будет жить до тех пор, пока мы не отключим аппарат, если мы изверги или пока не завершится действие яда. Спросите, зачем это нужно? Лечить приступ спастичности – нет. Слишком сложно, непрогнозируемо и это та ситуация, когда лекарство может оказаться вреднее болезни.
Но вот возьмите хирурга. Хирурги только в воображении несведущей публики размахивают скальпелем и режут все подряд. На самом деле большую часть времени они очень аккуратно выделяют, разделяют, растягивают, а вовсе не режут. И для того, чтобы им было легко и удобно работать, надо расслабить мышцы до максимума. Потому, что тонус и реакция на боль, от которой мышцы норовят сократиться, им мешают. Что при обычной полостной операции, что при лапароскопии, когда живот надувают воздухом и вся работа происходит внутри, без большого разреза.
Если мы введем пациенту препарат, который действует точно как кураре, но будем очень тщательно контролировать его дыхание и другие жизненные параметры, пациент, разумеется, переживет наше вмешательство без проблем. Но операция будет сделана быстрее, менее травматично и с меньшим количеством осложнений. И пациенту приятно, и доктор успеет свой кофе попить.
Разумеется, никто не бегает по джунглям Эквадора, обрывая кору Стрихоноса Ядоносного, хотя некоторых любителей всего природного и противников гадкой и ядовитой химии это может возбудить. Уолтер Рейли надрезал себе кожу на запястье и капнул две капельки экстракта, после чего выпал в осадок и несколько часов приходил в себя от безумной слабости. Можно сказать, что ему повезло. В прошлом медицинские исследования проводились именно так. Посмотрим, если эта штука никого не убьет, что она со мной сделает.
С тех пор прошло много лет и ученые научились выделять именно то вещество, которое реагирует с рецепторами для ацетилхолина. Потом синтезировать его и использовать в качестве лекарства. Индейцы хранили экстракт кураре в длинных бамбуковых трубках, окуная в него стрелы. Трубка это туба, поэтому первое лекарство, которое было синтезировано по образу самого активного компонента яда, было названо тубокурарином. И в начале сороковых годов первые препараты на основе кураре начали свое триумфальное шествие по полям сражений между хирургами и анестезиологами.
Тридцать лет назад, когда я начинал карьеру анестезиолога, тубокурарин в нормальных странах давно считался анахронизмом. Примерно после полугода работы, когда я уже мог относительно простые наркозы давать самостоятельно, мне устроили нечто вроде Праздника Нептуна. “Ни один человек не может считаться анестезиологом, если он не дал хотя бы раз наркоз с кураре” – так сказал мой учитель, и мы это сделали. И все прошло нормально. Но тубокурарин обладал чудовищной по нынешним временам массой побочных эффектов и злые химики, которым только дай возможность сочинить какой-нибудь яд, разработали десятки новых молекул, к которым почти не к чему придраться. Кураре убрел в прошлое, а мы имеем действительно прекрасные препараты, которые позволяют нам проделывать такое в операционной, что не снилось и нам самим еще пару десятков лет назад.
Ну а в следующий раз я напишу о том, какова связь между кураре и Саддамом Хусейном, о тихой революции в медицине, которую никто почти не заметил, но которая перевернула нашу работу с ног на голову, хотя, скорее, наоборот. С головы на ноги. И отвечу на ваши вопросы, которые, как мне кажется, по этой теме будут.
© Юрий Супоницкий
#Анестезиоблог
А на картинке портрет сэра Уотлтера Рэйли, про которого стоит почитать отдельно потому, что он был совершенно крутым мужиком и прожил за одну не слишком долгую жизнь столько, что хватило бы на десяток биографий.
