Роды дома. Хорошо ли?

Домашние роды – это неправильно.

По крайней мере, я так думал до определенного момента. И, погодите, я еще не сказал, что это правильно и хорошо. Но стоит, сказал я себе, проверить, что по этому поводу говорит современная наука. Причем не та, которая скажет, что так лучше для психики матери и ребенка, тут, извините, каждый выбирает по себе, а линейки для измерения несовершенны. А именно суровые материалисты и люди в белых халатах, но те из них, кого интересуют больше всего цифры и проценты.

Хотя, разумеется, я выскажу свое мнение в конце, это совсем та тема, где я могу что-то советовать, но могу изложить рациональную сторону вопроса. А эмоциональную – это каждый сам для себя решит. Будет информация к размышлению плюс моя персональная трактовка. А у кого появятся вопросы, лучше всего обратиться к гинекологу.

Как вы знаете и без меня, женщины тысячи лет рожали дома. Потом медицина шагнула далеко вперед, но далеко не везде. Там, где она выбралась на шоссе, пробуксовывая и поскальзываясь и нанеся кучу грязи с обочины, она унесла нас в нынешние действительно замечательные времена. Глупо говорить, будто современная медицина дает гарантию на беременность и роды, как, впрочем, на что либо еще, но процент осложнений в западном обществе и в нормальных клиниках очень (потом еще два раза “очень”) низкий по сравнению даже с тем, что было сто, даже пятьдесят лет назад. Или по сравнению с условным Зимбабве.

Здесь самая важная деталь – это хорошие клиники и западная медицина. Даже в развитых странах, в тех же США, существует разница между уровнем здравоохранения в Бостоне и в глуши Небраски. В Израиле, кстати, тоже. Причем “виновата” тут не всегда география, иногда можно жить в двух шагах от цивилизации, но находиться на уровне каменного века, только с электричеством и водопроводом. Но это, как разруха устами профессора Пребораженского – в головах. Можно жить в большом городе или в пяти минутах езды от него, но впервые увидеть гинеколога на сороковой неделе в приемном покое. И в нашей стране такое бывает, поверьте.

Поскольку мы можем пользоваться всеми благами западной медицины, мы будем говорить о том, безопасно ли рожать дома, если эти блага у нас в доступности и кому безопасно. Домашние роды в Египте – совсем, например, другая история. Насколько это будет возможно, оставим в стороне все экстренное. Попробуем сопоставить риски и проблемы, связанные с плановыми домашними родами в условиях достаточно развитой западной медицины. И проверить утверждение, что домашние роды намного опаснее больничных. То, с которым я к этой теме приступил.

Удивительным ли образом, или естественным, в большинстве западных стран процент домашних родов очень медленно, но стабильно растет, оставаясь, однако, крайне низким в абсолютном значении, где-то между одним и двумя процентами. Пандемия коронавируса приложила к этому руку, но чудовищного скачка не случилось.

Исключение составляет Голландия, где в послевоенные годы был период, когда почти три четверти родов происходило дома. Сегодня эта цифра остается около четырнадцати процентов, что много по сравнению со сходными странами. И причин тому, возможно, несколько. Одна из них это традиция. Если погуглите, вы обнаружите, что в Нидерландах рожать дома считалось правильным и комфортным и в голландском существуют специальные слова для обозначения этих правильности и комфорта.

Теперь к делу.

Со статистической точки зрения, есть несколько проблем.

Во первых, подавляющее большинство научных статей о домашних родах построено ретроспективно, то есть, на анализе уже собранного материала и авторы ограничены возможностями баз данных, которые собирали другие и часто с другими целями.

Во вторых, материал крайне разнороден. Где-то есть под боком акушерка (а они тоже бывают разной квалификации), где-то гинеколог, а где-то какие-то левые люди. Где-то до ближайшей больницы можно добраться за пять минут, а где-то надо вертолет вызывать. Если долететь успеет. Кто-то рожает в первый раз, кто-то повторно. А кто-то после кесарева с рубцом на матке. И стандартизировать все это крайне сложно.

В третьих, если что-то идет не так, куда мы бегом бежим? Правильно, в больницу. А как засчитывать роды, которые начались дома, а закончились в госпитале? И тут мы опять упираемся в наше “во первых”.

В четвертых, беременности бывают разные. Бывают патологические, сопряженные с серьезными нарушениями. Бывает что развивается здоровый ребенок, бывает, что нет. Понятно, что шансы осложниться у женщины с токсемией или диабетом выше. Понятно, что, когда рождается, например, ребенок с пороком сердца, шансы его умереть больше. Когда люди делают статистику, они не всегда могут или умеют это учесть.

И таких проблем есть много, но можно попробовать обойти их, если взять действительно очень большие числа. В моей больнице происходит несколько тысяч родов в год. Наверное, “чемпион” в Израиле сегодня это “Шаарей Цедек” и там, полагаю, что-то около двадцати тысяч. Поэтому ни одна больница самостоятельно достаточно большие цифры осилить не в состоянии. И поэтому существует такой очень сложный статистический инструмент, который называется “мета-анализ”. Он позволяет взять не совсем однородные исследования и свести их к некоему общему знаменателю. Когда группы исследователей берут для осмысления материал, включающий, например, полмиллиона родов по нескольким странам с западным типом медицины, мы можем делать выводы.

И выводы будут таковы.

Если речь идет о родах после нормальной беременности у здоровой женщины и со здоровым плодом, если роды сопровождает сертифицированная акушерка и в условиях, когда можно быстро получить нормальную полноценную медицинскую помощь, риск детской смертности возрастает. По некоторым исследованиям крайне незначительно. По другим – больше. Но не в десятки раз. Понятно, что, как только мы снижаем стандарты, как только дистанция до больницы увеличивается а акушерка не присутствует или вместо нее кто-то не настолько профессиональный, риски начинают ползти вверх. Если речь идет о повторных родах, риск тоже немного выше. Ну… не надо быть гением, чтобы догадаться до этого и без исследования на 500.000 родов, но, с другой стороны, иногда надо получить подтверждение своим догадкам.

Кроме того, статистика больших чисел говорит, что домашние роды сопряжены с меньшим процентом вмешательств, которые доктора делают в больницах. То есть: меньше кесаревых сечений, меньше фармакологической стимуляции, меньше эпидуральных анестезий и так далее.

Что же получается? Злобные доктора так и видят, как бы втыкать в несчастных женщин иголки и ножи? Вопрос остается без полноценного ответа, но можно кое-что предположить. Речь у нас идет о плановых родах на дому. Иными словами, женщины прежде, чем принимать решение, оценивают свой риск. И выбор рожать дома делают те, кто заведомо находится в группе меньшего риска и заведомо получит меньше внимания со стороны докторов. И у них будет меньше шансов на осложнения, стало быть, на все те вмешательства, о которых мы говорили выше.

Не исключеною, что, когда мы сталкиваемся с определенными опасными ситуациями в больнице, где у нас под рукой все, чего только душа может пожелать, мы (доктора) легче принимаем решения, например, идти на кесарево сечение. Возможно, об этом стоит поговорить особо и не сейчас, но тут есть некая ловушка. В рискованных ситуациях мы никогда не знаем, что будет. Представьте себе акушера, который смотрит на монитор сердцебиения плода и видит патологию. Если все пустить на самотек, может, выправится, а может, будут проблемы. Это жуткий стресс. Никто не хочет, чтобы его обвинили, и совершенно справедливо обвинили в том, что он бездействовал, когда надо было спасать мать и ребенка. И, когда под боком операционная, доктор будет в лучшем случае идиотом, если не побежит вместе с роженицей туда. А, если такая же ситуация происходит в провинции Онтарио в ста милях от города? В операционную рвануть можно, но пока доедешь, все уже так или иначе случится. Поэтому на статистику с “меньше вмешательств” я смотрю осторожно, хотя, разумеется, не отбрасываю ее. Факты есть факты.

В Израиле процент домашних родов меньше, чем в западных странах с соответствующим уровнем медицины и составляет меньше одного процента. А что говорит по этому поводу наше министерство здравоохранения? Есть рекомендации. И начинаются они с того, что рожать дома можно, но в больнице безопаснее. Существует инструкция минздрава относительно родов дома, в последний раз она прошла редакцию в 2012-м году и она обязательна для работников здравоохранения.

Я, разумеется, не буду переводить эту инструкцию дословно, хотя ссылку на нее поставлю. Просто принципы.

Принимать роды на дому можно сертифицированным акушеркам. Не всем. Есть ограничения. И врачам гинекологам, которые имеют степень специалистам (мумхе) и последние три года работали в родблоке. И эти люди (акушерка или гинеколог) обязаны пройти определенные курсы, которые не все люди их профессии проходят.

Разумеется, минздрав не может запретить женщине рожать на дому, но для тех, кто хочет делать это правильно, тоже есть ограничения по здоровью, по состоянию беременности и плода. С учетом прошлых беременностей и операций.

Есть четкие требования относительно места, где можно принимать домашние роды и список лекарств и оборудования, которые должны находиться в этом месте, готовые к немедленному употреблению.

Когда роженица полностью ментально и физически здорова. Когда плод нормален. По этим двум пунктам есть целые списки когда можно, когда нельзя рожать дома. Когда и как переводить роженицу или мать и ребенка в больницу и как далеко должна быть эта больница.

Что ж… давайте подводить итоги и, разумеется, с чего все начиналось: что я сам думаю про роды дома.

Современная наука и регуляторы здравоохранения в Израиле, как и во многих других странах с западной медициной считают, что, если выбраны роженица из группы низкого риска, если беременность нормальная и здоровый плод, если роды принимает сертифицированный акушер и если у него под рукой все необходимое, а время, за которое при необходимости можно доехать до больницы невелико, то риск, вероятнее всего, незначительно выше, чем при родах в больнице. И это вроде бы не так страшно, как я думал.

Но прежде, чем я расскажу вам свой любимый анекдот про женщину и динозавра, я хочу уточнить фразу “время, за которое можно доехать до больницы..” Если все в порядке, то это время особого значения не имеет. А, если нет? А, если нет, то иногда акушерки и гинекологи хватают роженицу и бегут в операционную. Бегом. В нашей больнице бегом от родблока до операционной примерно минута. И это первый довод против родов дома. Мой личный.

Анекдот же такой, что разница между женской и мужской логикой заключается в том, что для мужчины шанс встретить динозавра на улице неизмеримо мал, а для женщины он пятьдесят на пятьдесят: либо встретит, либо нет. И этим анекдотом описывается все, что надо знать о медицинском риске. Осложнения, проблемы, побочные эффекты, могут быть крайне редки. Но, уж если это случилось, к сожалению, оно стопроцентно ваше. И в этот момент вас совершенно не волнует, что в среднем это осложнение встречается с частотой один на сто тысяч.

Поэтому, да, разумеется, при правильном подходе, у здоровых рожениц, которые соответствуют всем прочим необходимым условиям, риск при правильно организованных родах дома, незначительно выше, чем в больнице. Но исключительно до того момента, когда что-то идет не так. А вот потом … потом крайне желательно быть в родблоке со всеми его возможностями, которых дома нет и операционной под боком.

Поэтому я против.

#Анестезиоблог

Ссылка на блог в “Вестях”

https://telegra.ph/Domashnie-rody-Za-i-protiv-11-28

Ссылка на сайт минздрава https://www.gov.il/BlobFolder/policy/mr17-2012/he/files_circulars_mr_mr17_2012.pdf