Инсульт – изрядная дрянь. И это не болезнь. Это проще назвать событием. Довольно мерзким. Инсульт – основная причина потери трудоспособности в самом что ни на есть продуктивном возрасте. Он случается, а дальше приходится разгребать последствия. Я обратился к этой теме потому, что уже несколько раз ко мне обращались люди с просьбой посоветовать, чем лечить пациента, перенесшего инсульт и как облегчить восстановление утраченных функций.
В бытность мою советским студентом-медиком, а потом доктором, меня учили, что есть препараты, которые помогают пациентам реабилитироваться после инсульта. Большинство из них, как оказалось впоследствии, относятся к очень большой группе лекарств, называемых фуфломицинами (да-да, именно от слова “фуфло”) и помогают только двум категориям людей: тем, кто их производит и тем, кто их продает.
Но это вовсе не означает, что после инсульта нет шансов и все в руках Б-жьих. Ну, или отдано на волю случая, если кто-то считает себя атеистом. И не означает, что наука не ищет способов помочь.
Однако, прежде, чем мы будем разбираться с лекарствами, давайте разберемся с самой бедой. Слово “инсульт” происходит от латинского Insultus, что переводится на русский, как “нападение” или “удар”, да его и называли раньше “апоплексическим ударом”. На английском это будет stroke, или СVA (cerebrovascular accident) а на иврите – שבץ.
По большому счету есть два вида инсультов – геморрагический и ишемический.
При геморрагическом разрывается кровеносный сосуд и кровь выплескивается в мозг. Урон возникает, в основном, из-за того, что кровоизлияние создает эффект массы, иными словами, давит на окружающие ткани и разрушает их. Чем больше крови вылилось, тем больше будет ущерб. Этот тип инсульта иногда называют “кровоизлияние в мозг”. При ишемическом инсульте сосуд закупоривается, например, тромбом, и определенный участок мозга перестает получать кровоснабжение. Мы помним про реанимацию, остановку сердца и мозговую смерть – 5 минут без кислорода и глюкозы, и мозг уходит в страну вечной охоты. При ишемическом инсульте почти то же самое, только поражен не весь мозг, а некоторая его часть. Клетки, которым не достается кровоснабжения из альтернативного источника (а в некоторых местах есть дублирующие сосуды), умирают. Размер ущерба зависит от того, насколько большой сосуд закупорен.
“Рядом” с ишемическим инсультом находится такая штука, как TIA (transient ischemic attack), на русском это преходящее нарушение мозгового кровообращения. TIA похоже на ишемический инсульт, но нарушения кровообращения временные, поэтому в течение 24-х часов все проходит само. Это опасное состояние и оно однозначно требует обследования и поиска причин, поскольку за ним следом может прийти “настоящий” инсульт, но сейчас мы больше про него говорить не будем.
Геморрагические инсульты составляют около 20%, а ишемические – 80%.
Поэтому у нас под маской одной болезни – две. И даже не болезни. А, как я уже объяснил выше, два различных патологических состояния, при которых происходит повреждение нервной ткани. Это одна из причин, по которым проводить стандартизацию очень непросто. Вторая же заключается в том, что все инсульты разные.
Если человеку удалить кусок легкого мы можем более-менее точно в процентах просчитать, насколько просядет его дыхательная функция. А мозг… помните “голова – предмет темный и исследованию не подлежит”. Так вот, очень много зависит от того, где, в какой зоне произошел инсульт и насколько большой участок ткани задет. Потому, что мозг состоит из огромного количества совершенно разных участков. Чтобы представить себе более понятным образом, вообразите многоэтажное здание размером с квартал. В здании миллионы комнат, в каждой по несколько компьютеров и между всем этим бегут провода. А потом кто-то злой и гадкий берет и кидает в это здание гранату. Или бомбу. В полтонны. И разрушает несколько компьютеров. И сотни метров проводов. Или два этажа. А ремонтные команды бегают, суетятся, пытаясь понять, как ликвидировать ущерб и можно ли полностью. Надо менять компьютеры? Или перегружать часть функций на другие? Или провода новые прокладывать? Чинить? Иногда нельзя. Иногда можно. Но прогноз в каждом случае при каждом инсульте будет “свой” и никогда не похож на другой. У другого человека.
Теперь открою вам один секрет. Когда происходит инсульт, часть мозга остается неповрежденной. Другая часть погибает. То и это без вопросов. Но есть еще третья часть, зона вокруг повреждения, где ткани получают урон, но не всегда смертельный и частично восстанавливаются. Не сразу. Не полностью. Не всегда в таком объеме, что мы это можем заметить. Но в очень большом проценте случаев после первичного шока и травмы наступает “откат” и улучшение. Иногда очень незначительное. Иногда настолько существенное, что человек практически возвращается к предшествующему уровню функционирования.
Это явление – восстановление мозга после инсульта или другой травматической ситуации называется нейропластичностью, и отчасти обусловлено тем, что поврежденные и неповрежденные ткани выделяют десятки разных биологически активных веществ, способных ускорить восстановление. Я не буду называть их здесь поименно потому, что они все равно будут нечитаемы для широкой публики. Самые легко произносимые это тромбоспондин и нейромодулин, но у исследователей на мушке множество других молекул. Проблема однако в том, что пока что наука не может четко ответить на вопросы, где, сколько и чего надо, чтобы восстановление было максимальным. Когда тот же нейромодулин нужен и полезен, а когда совсем уже нет. Поскольку хороша ложка к обеду. И как нужную нам молекулу в нужную нам точку доставить. В нужное нам время.
В СССР было принято, и в России сегодня принято “лечить” инсульт всякими препаратами с очень заумными названиями. Если вы погуглите что-нибудь вроде “какие препараты улучшают функцию мозга после инсульта”, вы найдете массу явной или скрытой рекламы. Церебролизин. Мельдоний. Биобил форте. Антиоксиданты. Витамины. И еще сто тысяч миллионов имен, от которых у вас голова пойдет кругом. Большая часть этих препаратов относится к группе фуфломицинов, о которой я писал выше. Но есть кое-что, что хотя бы дает надежду в обозримом будущем.
Однозначно эффективна физиотерапия. Реабилитационные упражнения, тренировки, которые заставляют мозг и тело работать вместе, действительно (и это доказано) эффективны в восстановлении нормальных функций. Без чудесных воскрешений. То есть, это никогда не будет так: сделал сто раз упражнение, встал и побежал марафон. Но постоянный и упорный труд даст результат. Не скоро. Не всегда замечательный, поскольку все мы разные, все инсульты разные. Но всегда даст.
А вот фармакология, основанная на общих предположениях, дарует иллюзию чудесного избавления или, как минимум, иллюзию того, что мы сделали все, что могли. И мы выбираем ее на всю катушку. Потому, что, мы готовы на все, чтобы вернуть человека в прежнее состояние. Особенно, если речь идет о дорогом и близком нам человеке. Говорящие головы и мудрые академики в шапочках показывают результаты исследований, что при таком или эдаком виде инсульта в мозгу возникает оксидативный стресс, плохие свободные радикалы (радикалы это всегда плохо), не хватает тех аминокислот или каких-то других биологически активных веществ и очень много других. Поэтому надо дать то, чего не хватает или нейтрализовать то, чего в избытке, и сразу дело будет в шляпе.
Это стандартный рекламный ход, рассчитанный на людей, которые думают, что понимают. Обманываем мы себя сами, если не задаем правильные вопросы.
Мозг – крайне сложная структура. Настолько сложная, что не уверен, сумеет ли человечество даже в отдаленном будущем разобраться в том, как оно думает. Вы со мной не согласны? Завидую вашему оптимизму, хотя ни я, ни вы до этого светлого времени не доживем.
Теперь смотрите. Если в пораженном участке не хватает, например, банального серотонина, то это вовсе не означает, что во всем мозге его не хватает. Где-то его может быть мало, а где-то вполне достаточно. Поэтому, если мы дадим человеку таблетку, которая в принципе серотонин повышает, то, может быть, мы сделаем что-то хорошее, а, может, эффект будет нулевым. Или отрицательным, поскольку его станет больше там, где его и так некуда девать. И от избытка серотонина пациенту станет хуже. Таблетка ведь не гарантирует доставки точно по адресу в нужную зону.
Кроме того, ситуация никогда не остается стабильной. Организм реагирует на травму, вызванную инсультом. Если в мозге возникает оксидативный стресс, но он не длится месяцами: свободные радикалы организм худо-бедно нейтрализует со временем. Поэтому давать антиоксиданты курсом на восемь недель – идиотизм. Нет, скажем вежливее. Скорее всего, бессмысленно.
Современная наука и без того не очень точно знает, что, где и когда надо добавлять, или не добавлять. Она как раз очень активно исследует эту тему, но работы там непочатый край. Но современная наука очень четко знает, что мозг так устроен, чтобы сопротивляться любым попыткам разных сложных молекул извне попасть внутрь. Иначе он не мог бы работать нормально. Мозгу действительно нужна защита от вмешательств извне и в таких ситуациях, когда мы пытаемся его лечить, эта защита может нам сильно мешать. Поэтому “пропихнуть” нужное соединение в нужное место и в нужное время не то, чтобы невозможно, но иногда та еще задачка.
Насколько мне известно, в США и в Израиле нет препаратов, которые официально разрешены и подтверждена их эффективность в лечении последствий инсульта. Предупреждение – совсем другая тема. Ученые пытаются проверять молекулы, эффективные при других схожих состояниях, например, 4-аминопиридин помогает в восстановлении походки при рассеянном склерозе и, возможно, может быть полезен для нейтрализации последствий инсульта. Были небольшие исследования, подтвердившие вроде бы положительный эффект некоторых антипаркинсонических лекарств или ингибиторов обратного захвата серотонина. L-dopa в сочетании с физиотерапией дала больший эффект, чем физиотерапия сама по себе, но такое исследование занимает месяцы, если не годы работы, а включено в него было чуть больше 50-ти пациентов, что очень мало. Прозак (папаша всей обширной семейки ингибиторов обратного захвата серотонина), он же флюоксетин, способствовал в одном исследовании улучшению когнитивной и ментальной функций после инсульта. Но в других – нет.
У медицинских исследователей в работе несколько групп препаратов: антиэпилептические, амфетамин, антихолинергические, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (наши “родные” антидепрессанты), препараты, похожие на некоторые средства для наркоза и влияющие на рецепторы ГАБА и много разных других молекул. Больших исследований, на тысячах пациентов, которые подтверждали бы, что хоть что-то из вышеупомянутого работает, у нас пока нет.
Поэтому сказать, что ничего не делается и доктора махнули рукой – глупость. Делается. Но делается с умом и осторожно. Да, медленно. Но вы же в курсе, что можно сделать, если впустить достаточно энергичного слона в посудную лавку. А мозг у большинства людей – конструкция хрупкая.
© Юрий Супоницкий
А картинка взята с украинского сайта центра физической реабилитации “Феникс” и это не реклама центра, но напоминание, что физиотерапия реально работает во многих случаях. Медленно. Не стопроцентно. Но работает.
Ccылка на оригинал: https://www.vesty.co.il/main/article/t1r0fyvar
